ЛЕКЦИЯ № 17. Бронхообструктивный синдром. Клиника, диагностика, лечение. Дыхательная недостаточность. Клиника, диагностика, лечение

Бронхообструктивный синдром - клинический симптомокомп-лекс, наблюдаемый у больных с генерализованным нарушением проходимости бронхиальных путей, ведущее проявление его - экспираторная одышка, приступы удушья. Заболевания, сопровождающиеся обструкцией дыхательных путей.

Основные причины обструкции дыхательных путей у детей.

1. Обструкции верхних дыхательных путей:

1) приобретенные:

а) аллергические риниты;

б) полипы носа;

в) гипертрофия миндалин;

г) воспаление надгортанника;

д) вирусный ларинготрахеит;

е) ларингоспазм (при спазмофилии);

ж) инородное тело;

з) врожденный стридор;

и) западение языка при бессознательном состоянии; к) механическое сдавление трахеи и бронхов;

2) врожденные:

а) тимомегалия;

б) увеличение лимфоузлов;

в) опухоль.

2. Обструкция крупных внутригрудных дыхательных путей:

1) сужение просвета (аномалия развития, опухоль, рубец, инородное тело);

2) сдавление извне (опухоль, аномальный сосуд);

3) избыточное спадение вследствие слабости хрящевых колец и (или) мембранозной части (трахеомаляция). III. Обструкции нижних дыхательных путей:

1) вирусный бронхиолит;

2) бронхиальная астма;

3) аспирация рвотных масс;

4) инородные тела;

5) муковисцидоз;

6) α₁ -антитрипсиновая недостаточность. Механизмы нарушений при обструктивном синдроме.

1. Обратимые:

1) воспалительный отек и инфильтрация слизистой и подсли-зистый отек;

2) нарушение мукоцилиарного транспорта, обтурация просвета бронхов вязким секретом;

3) бронхоспазм.

2. Необратимые:

1) фибропластические изменения стенок бронхов.

2) стеноз, деформация и облитерация просвета бронхов.

3) экспираторный коллапс бронхов, наличие эмфиземы легких.

Защитные механизмы дыхательного аппарата.

1. Механический.

2. Биохимический.

3. Иммунологический.

Механическая защитная система дыхательного аппарата:

1) аэродинамический механизм;

2) мукоцилиарный эскалаторный механизм;

3) кинетическая энергия выдыхаемого воздуха;

4) кашлевой толчок, биохимическая защитная система дыхательного аппарата;

5) бронхиальный секрет дыхательного аппарата (сиаломуци-ны, фукомуцины, глюкозаминогликаны и т. п.);

6) фосфолипиды клеточных мембран бронхов, альвеол, сур-фактант;

7) БАВ (серотонин, гистамин и др.).

Иммунологическая защитная система дыхательного аппарата.

1. Специфические:

1) секреторные IgA;

2) плазменные IgM, G, E.

2. Неспецифические:

1) альвеолярные макрофаги;

2) лизоцим;

3) калликреин;

4) лактоферрин;

5) интерферон;

6) b-лизин.

1. Острый бронхит

Острые бронхиты - частые заболевания: на 1000 детей первых лет жизни приходится 200-250 случаев.

Этиология. Подавляющее большинство бронхитов - вирусные заболевания. Респираторно-синцитиальный вирус - 50 %, вирусы парагриппа - 21 %, микоплазма пневмонии - 8,3 %, цитомегало-вирус - 6,3 %, риновирусы - 4,2 %, коронавирусы - 4,1 %, эхови-русы I серотипы - 2 %, вирус гриппа А - 2 %, аденовирусы - 2 % Бактериальные агенты относятся к числу редких или не играющих никакой роли факторов в этиологии бронхитов. Бактериальная флора чаще обнаруживается у "несвистящих", чем у "свистящих".

Клиника. Клинические симптомы бронхиальной обструкции на фоне ОРВИ у детей раннего возраста:

1) острое начало заболевания;

2) свистящее дыхание;

3) вариабельность сухих и влажных хрипов;

4) вздутие грудной клетки;

5) одышка (достигает 60-80 в 1 мин);

6) втяжение яремной ямки и межреберных промежутков (ги-поксемия);

7) невысокая температура тела. Кроме основных симптомов, могут встречаться:

1) ринит;

2) частый мучительный кашель;

3) раздувание крыльев носа (гипоксемия);

4) отказ от груди;

5) потеря аппетита;

6) наличие мелких крепитирующих хрипов, чаще диффузных;

7) расстройство стула;

8) плохой сон;

9) цианоз (гипоксемия);

10) апноэ (гипоксемия).

Лабораторные данные. Анализ крови: красная кровь - без особенностей, ускоренная СОЭ, лейкоцитоз. Рентгенологические данные характеризуются повышением прозрачности легочных полей, увеличением переднезаднего диаметра грудной клетки за счет переполнения легких воздухом, эмфиземы, высоким стоянием купола диафрагмы, прикорневой инфильтрацией. Почти у 1/3 больных видны рассеянные участки уплотнений, которые можно объяснить развитием ателектазов в ответ на обструкцию. Примерно в 44 % случаев рентгенологическая картина остается нормальной. Посев отделяемого из носа и трахеи - обычная флора.

Вирусологическое исследование - методом иммунофлюорес-ценции, повышение титра АТ в крови.

2. Дыхательная недостаточность

Дыхательная (вентиляционно-легочная) недостаточность характеризуется такими нарушениями, при которых легочный газообмен ухудшен или совершается ценой чрезмерных энергетических затрат.

Виды дыхательной недостаточности:

1) вентиляционная;

2) распределительно-диффузионная (шунтодиффузионная, гипоксемическая);

3) механическая.

Клиника.

I степень. Одышка варьирует без участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; в покое, как правило, отсутствует. Цианоз периоральный, непостоянный, усиливающийся при беспокойстве, исчезающий при дыхании 40-50 %-ным кислородом; бледность лица. Артериальное давление нормальное, реже умеренно повышенное. Отношение пульса к числу дыханий равно 3,5-2,5: 1; тахикардия. Поведение беспокойное либо не нарушено.

II степень. Одышка в покое постоянная, с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжением уступчивых мест грудной клетки; может быть и с преобладанием вдоха или выдоха, т. е. свистящее дыхание, кряхтящий выдох. Цианоз периораль-ный лица, рук постоянный, не исчезает при дыхании 40-50 %-ным кислородом, но исчезает в кислородной палатке; генерализованная бледность кожи, потливость, бледность ногтевых лож. Артериальное давление повышено. Отношение пульса к числу дыханий равно 2-1,5: 1, тахикардия. Поведение: вялость, сомнолентность, адинамия, сменяющаяся кратковременными периодами возбуждения; снижение мышечного тонуса.

III степень. Одышка выраженная (частота дыхания - более 150 % от нормы); поверхностное дыхание, периодическая брадипноэ, десинхронизация дыхания, парадоксальное дыхание. Уменьшение или отсутствие дыхательных шумов на вдохе. Цианоз генерализованный; имеется цианоз слизистых оболочек, губ, не проходит при дыхании 100 %-ным кислородом; генерализованная мрамор-ность или бледность кожи с синевой; липкий пот. Артериальное давление снижено. Отношение пульса к числу дыханий варьирует. Поведение: вялость, сомнолентность, сознание и реакция на боль подавлены; мышечная гипотония, кома; судороги. Причины острой дыхательной недостаточности у детей.

1. Респираторные - острый бронхиолит, пневмония, острый ларинготрахеит, ложный круп, бронхиальная астма, врожденные пороки развития легких.

2. Сердечно-сосудистые - врожденные заболевания сердца, сердечная недостаточность, отек легких, периферические дис-циркуляторные нарушения.

3. Нейромышечные - энцефалит, внутричерепная гипертен-зия, депрессивные состояния, полиомиелит, столбняк, эпилептический статус.

4. Травмы, ожоги, отравления, оперативные вмешательства на головном мозге, органах грудной клетки, отравления снотворными, наркотическими, седативными препаратами.

5. Почечная недостаточность.

Дифференциальная диагностика. Острых бронхиолитов у детей 1-го года жизни проводится с бронхиальной астмой, облитерирую-щим бронхиолитом, врожденными пороками сосудистой системы и сердца, врожденной долевой эмфиземой, бронхолегочной дисплазией, муковисцидозом, инородным телом, острой пневмонией.

Острых бронхиолитов у детей старшего возраста проводится с аллергическими альвеолитами, аспирацияей инородных тел, с бронхиальной астмой, гастроэзофагеальным рефлюксом и с аспирацией пищи в дыхательные пути, паразитарными пневмониями. Обструктивный синдром проявляется учащением дыхания до 70 в 1 минуту и выше; беспокойством ребенка, меняющего позы в поисках наиболее удобной; заметным на выдохе напряжением межреберных мышц; появлением затрудненного вдоха с втяже-нием уступчивых мест грудной клетки; центральным цианозом (один из признаков - цианоз языка); снижением РО2; повышением РСО2.

Лечение. Лечение обструктивного синдрома: необходима постоянная подача кислорода через носовой катетер или носовые канюли, введение β-агонистов в аэрозоле (2 дозы без спейсера, а лучше 4-5 доз через спейсер емкостью 0,7-1 л), парентерально или внутрь: сальбутамол (вентолин), тербуталин (бриканил), феноте-рол (беротек), беродуал (фенотерол + ипратропия бромид), ор-ципреналин (алупент, астмопент). Вместе с β-агонистом в/м вводят один из кортикостероидных препаратов - преднизолон (6 мг/кг - из расчета 10-12 мг/кг/сут). При отсутствии эффекта от введения β-агонистов применяют эуфиллин вместе с кортикосте-роидами в/в капельно (после нагрузочной дозы 4-6 мг/кг, постоянная инфузия в дозе 1 мг/кг/час). В/в вливание жидкости проводят только при наличии признаков обезвоживания. Об эффективности лечебных мер судят по снижению частоты дыхания (на 15 и более в 1 минуту), уменьшению втяжений межреберий и интенсивности экспираторных шумов.

Показания к ИВЛ при обструктивном синдроме:

1) ослабление дыхательных шумов на вдохе;

2) сохранение цианоза при дыхании 40 %-ным кислородом;

3) снижение болевой реакции;

4) падение РаО2 ниже 60 мм рт. ст.;

5) увеличение РаСО2 выше 55 мм рт. ст.

Этиотропная терапия начинается с назначения противовирусных средств.

1. Химиотерапия - ремантадин (ингибирует специфическую репродукцию вируса на ранней стадии после проникновения в клетку и до начала транскрипции РНК) с 1-го года жизни, курс 4-5 дней - арбидол (механизм такой же + индуктор интерферона), с 6-летнего возраста - по 0,1, старше 12 лет - 0,2, курс - 3-5 дней - амиксин применяют у детей старше 7 лет. При аденовирусной инфекции местно (интраназально, на конъюнктиву) используются мази: оксолиновая мазь 1-2 %-ная, флореналь 0,5 %-ный, бонафтон 0,05 %-ный.

2. Интерфероны - нативный лейкоцитарный интерферон (1000 ед/мл) 4-6 раз в день в нос - рекомбинантный а-интерфе-рон (реоферон, грипферон) более активный (10 000 ед/мл) интра-назально, виферон в форме ректальных суппозиториев.

3. Индукторы интерферона:

1) циклоферон (метилглукамина акридонацетат), неовир (криданимод) - низкомолекулярные вещества, способствующие синтезу эндогенных б-, в-, и г-интерферонов;

2) амиксин (тилорон) - рибомунил (в острой стадии респираторного заболевания применяется по схеме (по 1 пакетику 0,75 мг или 3 таблетки по 0,25 мг утром натощак 4 дня). Жаропонижающие препараты в педиатрической практике не используют - амидипирин, антипирин, фенацетин, ацетилсалициловая кислота (аспирин). В настоящее время в качестве жаропонижающих у детей используются только парацетамол, ибупрофен а также, когда необходимо быстро снизить температуру литичес-кую смесь, вводят в/м по 0,5-1,0 мл 2,5 %-ных растворов аминазина и прометазина (пипольфена) или, что менее желательно анальгина (50 %-ный р-р, 0,1-0,2 мл/10 кг массы тела. Симптоматическая терапия: противокашлевые препараты показаны только в случаях, когда заболевание сопровождается непродуктивным, мучительным, болезненным кашлем, приводящим к нарушению сна, аппетита и общему истощению ребенка. Применяют у детей любого возраста при ларингите, остром бронхите и других заболеваниях, сопровождающихся мучительным, сухим, навязчивым кашлем. Предпочтительно использовать ненаркотические противо-кашлевые препараты. Муколитические препараты используют при заболеваниях, сопровождающихся продуктивным кашлем с густой, вязкой, трудноотделяющейся мокротой. Для улучшения ее эвакуации при острых бронхитах лучше использовать муко-регуляторы - производные карбоцестеина или муколитические препараты с отхаркивающим эффектом. Муколитические препараты нельзя использовать с противокашлевыми препаратами Отхаркивающие препараты показаны, если кашель сопровождается наличием густой, вязкой мокроты, но отделение ее затруднено. Противокашлевые препараты центрального действия.

1) наркотические: кодеин (0,5 мг/кг 4-6 раз в день);

2) ненаркотические: синекод (бутамират), глаувент (глауцина гидрохлорид), фервекс от сухого кашля (содержит также парацетамол и витамин С).

Ненаркотические противокашлевые препараты периферического действия: либексин (преноксдиазина гидрохлорид) левопронт (леводропропизин).

Противокашлевые комбинированные препараты: туссин-плюс, стоптуссин, бронхолитин (глауцин, эфедрин, лимонная кислота, масло базилика).

Муколитические средства.

1. Собственно муколитические препараты:

1) протеолитический фермент;

2) дорназа (пульмозим);

3) ацетилцистеин (АЦЦ, мукобене);

4) карбоцистеин (бронкатар, мукодин, мукопронт, флювик).

2. Муколитические препараты с отхаркивающим эффектом:

1) бромгексин (бизолвон, броксин, сольвин, флегамин, фулпен);

2) амброксол (амбробене, амброгексал, амбролан, лазолван, амбросан).

3. Отхаркивающие лекарственные средства:

1) бронхолитин (глауцин, эфедрин, лимонная кислота, масло базилика);

2) глицерам (солодка);

3) доктор МОМ (солодка, базилик, девясил, алоэ);

4) колдрекс (терпингидрат, парацетамол, витамин С). Бронхолитические препараты применяют при обструктивных

формах бронхита. Предпочтение отдается симпатомиметикам в-агонистам в виде аэрозоля. в2 -адреномиметики:

1) сальбутамол (вентолин);

2) фенотерол (беротек);

3) сальметерол (длительного действия);

4) формотерол (действие начинается быстро и действует долго).

В программе "ОРЗ у детей: лечение и профилактика" (2002 г.) сказано, что применение ЭУФИЛЛИНА менее желательно из-за возможных побочных действий. Противовоспалительные препараты. Ингаляционные глюкокортикостероиды:

1) беклометазон (альдецин, бекотид и др.);

2) будесонид (будесонид мите и форте, пульмикорт);

3) флунизолид (ингакорт);

4) флутиказон (фликсотид).

Нестероидные противовоспалительные препараты Эреспал (фенспирид) - противодействует бронхоконстрикции и оказывает противовоспалительное действие в бронхах.

Показания: лечение функциональных симптомов (кашель и мокрота), сопровождающих бронхолегочные заболевания. Анти-гистаминные препараты назначаются, когда ОРЗ сопровождается появлением или усилением аллергических проявлений (блокато-ры гистаминовых Н1 -рецепторов).

Препараты I поколения: диазолин, димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил, фенистил.

Препараты II поколения: зиртек, кларитин, семпрекс, телфаст, эриус.

Иммунотерапия.

1. Рибомунил - рибосомальный иммуномодулятор, в состав которого входят рибосомы основных возбудителей инфекций ЛОР-органов и органов дыхания, оказывающие вакцинирующее действие, и мембранные протеогликаны, стимулирующие неспецифическую резистентность организма.

2. Бронхомунал, ИРС-19 - бактериальные лизаты, включающие бактерии основных пневмотропных возбудителей и оказывающие в основном иммуномодулирующее действие.

3. Ликопид - мембранные фракции основных бактерий, вызывающих респираторные инфекции, стимулируют неспецифическую резистентность организма, но не способствуют выработке специфического иммунитета против возбудителей.

Показания для назначения рибомунила.

1. Включение в реабилитационные комплексы:

1) рецидивирующие заболевания ЛОР-органов;

2) рецидивирующие заболевания органов дыхания;

3) часто болеющие дети.

2. Включение в комплекс этиопатогенетической терапии:

1) острый отит;

2) острый синусит;

3) острый фарингит;

4) острый тонзиллит;

5) острый ларинготрахеит;

6) острый трахеобронхит;

7) острый бронхит;

8) пневмония.

Иммуноглобулины для в/в введения, зарегистрированные и разрешенные к применению в РФ.

1. Иммуноглобулины человека нормальные (стандартные) для в/в введения:

1) иммуноглобулин нормальный человека для в/в введения (Имбио, Россия);

2) иммуноглобулин (Biochemie GmbH, Австрия);

3) интраглобин (Biotest Pharma GmbH, Германия);

4) октагам (Oktapharma AG, Швейцария);

5) сандоглобулин (Novartis Pharma services, Швейцария);

6) эндобулин (Immuno AG, Австрия);

7) биавен В. И. (Pharma Biajini S. p. А, Италия);

8) вигам-ликвид (Bio Products Laboratory, Великобритания);

9) вигам-С (Bio Products Laboratory, Великобритания).

2. Иммуноглобулины для в/в введения, обогащенные антителами класса IgM, - пентаглобин (Biotest Pharma GmbH, Германия).

Немедикаментозные методы лечения.

1. ЛФК.

2. Электропроцедуры (УВЧ, СВЧ, диатермия) показаны при синусите, лимфадените; при заболеваниях органов грудной клетки эффективность их не доказана, в том числе и электрофорез лекарственных средств.

3. Тепловые и раздражающие процедуры. Сухое тепло при синусите, лимфадените, влажный компресс при отите (субъективное облегчение). Растирания жиром не эффективны и применяться не должны. Горчичники, банки, жгучие пластыри и растирания болезненны, чреваты ожогами и аллергическими реакциями.

Состояния, не являющиеся показаниями к применению антибиотиков при ОРВИ.

1. Общие нарушения: температура тела менее 38 °C или более 38 °C менее 3 дней, фебрильные судороги, снижение аппетита, головная боль, миалгия, герпетические высыпания.

2. Синдромы: ринит, назофарингит, тонзиллит, ларингит, бронхит, трахеит, конъюнктивит.

3. Респираторные синдромы: кашель, гиперемия зева, осиплость голоса, рассеянные хрипы, обструкция дыхательных путей, затруднение дыхания.

Признаки вероятной бактериальной инфекции: температура тела выше 38 °C с 3 дня и более, асимметрия хрипов при аускульта-ции, втяжение грудной клетки, тяжелый токсикоз, лейкоцитоз более 15 000 и /или более 5 % юных форм палочкоядерных, ускоренная СОЭ более 20 мм/ч, боль в горле и налеты (возможна стрептококковая ангина), боль в ухе (острый отит), заложенность носа в течение 2-х недель и более (синусит), увеличение лимфоузлов (лимфаденит), одышка без обструкции (пневмония). (См табл. 1, 2)

Таблица 1

Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии

Таблица 2

Выбор стартового антибиотика при внутрибольничной пневмонии

Автор: Павлова Н.В.

<< Назад: Ревматизм у детей и подростков. Клиника, диагностика, лечение

>> Вперед: Врожденные и наследственные заболевания легких (Агенезия, аплазия и гипоплазия легких. Поликистоз легких. Врожденная лобарная эмфизема. Синдром Вильямса-Кемпбелла. Трахеобронхомегалия. Синдром Мунье-Куна. Первичная цилиарная дискинезия (синдром неподвижных ресничек) и синдром Картагенера. Идиопатический диффузный фиброз легких (синдром Хаммена-Рича, идиопатический фиброзирующий альвеолит - ИФА). Первичная легочная гипертензия (синдром АЭРСА). Идиопатический гемосидероз легких (синдром Целена-Геллерстедта). Синдром Гудпасчера. Патология соединительной ткани. Альвеолярный микролитиаз. Альвеолярный протеиноз. Поражения легких при дефиците а - ингибитора протеаз. Муковисцидоз)

Рекомендуем интересные статьи раздела Конспекты лекций, шпаргалки:

▪ Микробиология. Конспект лекций

▪ Уголовно-процессуальное право Российской Федерации. Шпаргалка

▪ Фармакология. Шпаргалка

Смотрите другие статьи раздела Конспекты лекций, шпаргалки.

Читайте и пишите полезные комментарии к этой статье.

<< Назад

Последние новости науки и техники, новинки электроники:

Тающие айсберги создают новые оазисы жизни на дне океана 30.06.2026

Глобальное потепление активно меняет облик нашей планеты, и одним из наиболее заметных его проявлений становится ускоренное таяние ледников в полярных регионах. Этот процесс не только приводит к подъему уровня Мирового океана, но и вызывает цепную реакцию в морских экосистемах, порой создавая неожиданные и парадоксальные последствия. Массовое высвобождение айсбергов из Гренландии - яркий пример того, как климатические изменения перестраивают жизнь в самых глубоких и удаленных уголках океана. Из-за повышения температуры количество айсбергов, откалывающихся от гренландских ледников, стремительно растет. Ученые проанализировали данные за последние 40 лет и установили, что с 2000 года поток ледяных глыб через пролив Фрама увеличился в четыре раза. Об этом сообщает Futurism со ссылкой на исследование специалистов из Технического университета Дании. Такое беспрецедентное нашествие айсбергов представляет серьезную опасность для международного судоходства. Одновременно оно радикально тра ...>>

Робот-тьютор Optio, помошник школьника 30.06.2026

Икусственный интеллект и робототехника все активнее помогают учителям и ученикам, делая обучение более персонализированным и увлекательным. Гуманоидные роботы, способные взаимодействовать с людьми естественным образом, открывают новые возможности для школ, особенно в условиях нехватки педагогических кадров и растущего интереса к технологиям. Одна из таких инновационных инициатив стартовала в американском штате Нью-Йорк. Компания Realbotix запустила своего помощника учителя на базе искусственного интеллекта под названием Optio в Центральном школьном округе Саламанки. Робот выступает в роли тьютора, предлагая персонализированное репетиторство, многоязычную помощь с домашними заданиями и круглосуточную академическую поддержку. По данным Interesting Engineering, проект направлен на повышение вовлеченности учащихся и внедрение передовых технологий в учебный процесс. В рамках пилотной программы школы округа планируют интегрировать человекоподобных роботов в классы. Изначально Optio буд ...>>

Биопрепараты повышают питательную ценность органической гречихи 29.06.2026

В органическом земледелии особое внимание уделяется не только урожайности, но и качественному составу продукции. Потребители все чаще выбирают продукты с высоким содержанием полезных веществ и без следов химических веществ. Исследования показывают, что применение биологических препаратов может существенно улучшить минеральный состав зерновых культур, делая их более ценными с точки зрения питания. В результате полевых экспериментов, проведенных в 2023-2025 годах, ученые установили, что использование биопрепаратов способствует активному накоплению макроэлементов, в частности фосфора и калия, в зерне органической гречихи. Об этом сообщила Леся Крупак из Белоцерковского национального аграрного университета в своей работе "Экологичность и производительность". Наиболее заметный эффект наблюдался при применении гумата калия. В этом случае содержание калия в зерне увеличивалось на 19-21 процент по сравнению с контрольными участками. Такой результат свидетельствует об улучшении работы тра ...>>

Случайная новость из Архива Тексты набираются лишь движением глаз 26.09.2002 Благодаря разработке британских ученых Д. Уарда и Д. Маккея из Кембриджского университета, стало возможным набирать тексты любой сложности без всякой клавиатуры одним лишь движением глаз. Система работает следующим образом. Специальная камера, установленная на мониторе компьютера, фиксирует положение зрачка глаза пользователя, который скользит взглядом по списку букв и символов на экране. В момент остановки взгляда на одном из них программа определяет его по положению зрачка. Программа может проводить логическую оценку вводимого текста, определять, какой символ или слово будут введены далее, а также исправлять ошибки. По утверждению разработчиков системы, с ее помощью можно печатать до 35 слов в минуту.

Другие интересные новости:

▪ Спецификация Cable Power для HDMI-кабелей

▪ Лес идет в горы

▪ Новое семейство программируемых интеллектуальных ключей

▪ Intel построит в Огайо фабрику по производству микросхем

▪ Светящиеся отпечатки пальцев

Лента новостей науки и техники, новинок электроники

Интересные материалы Бесплатной технической библиотеки:

▪ раздел сайта Инструменты и механизмы для сельского хозяйства. Подборка статей

▪ статья Регионоведение. Конспект лекций

▪ статья Чем отличается использование & от and в титрах фильмов? Подробный ответ

▪ статья Практическое знакомство с цифровой микросхемой. Радио - начинающим

▪ статья Металлоискатель на биениях, теория. Энциклопедия радиоэлектроники и электротехники

▪ статья Лампа Аладдина. Секрет фокуса

Оставьте свой комментарий к этой статье:

www.diagram.com.ua
2000-2026