Лекция № 18. Маточные кровотечения при беременности

Наиболее частой причиной кровотечения из половых путей при беременности является преждевременное ее прерывание - самопроизвольный выкидыш (abortus spontaneus) или искусственный выкидыш (abortus artificialis).

Преждевременное прерывание беременности

Аборт (abortus - "выкидыш") - прерывание беременности в течение первых 28 недель. Прерывание беременности после 28 недель (до 38 недель) принято называть преждевременными родами (partus praematurus).

Самопроизвольный аборт. Является наиболее частой акушерской патологией, наступает чаще на 3-ем месяце примерно у 2-8% беременных. Причины самопроизвольного прерывания беременности достаточно сложны и неоднозначны. Выкидыш может быть следствием не одной, а нескольких причин (эндокринных нарушений, недоразвития матки, последствий воспалительных заболеваний, инфекции и др.), действующих одновременно или последовательно. Нарушения развития половой системы и различные дисфункции системы "гипоталамус - гипофиз - яичники" являются наиболее частыми причинами самопроизвольного прерывания беременности. Нарушение функции яичников, ведущее к невынашиванию беременности, может возникнуть в связи с искусственными абортами, воспалительными заболеваниями женских половых органов, нарушениями функции желез внутренней секреции. К невынашиванию беременности приводят осложнения, возникающие в связи с искусственными абортами: травма базального слоя эндометрия, истмуса и шейки матки. Инфекционные заболевания в острой форме (грипп, корь, краснуха, скарлатина, инфекционный гепатит и др.) часто ведут к прерыванию беременности. Одной из причин невынашивания беременности (самопроизвольных абортов и преждевременных родов) является истмико-цервикальная недостаточность органического характера (травма при абортах, патологических родах). Функциональная истмико-цервикальная недостаточность, связанная с эндокринными нарушениями, наблюдается реже. Нередко причинами выкидыша являются пороки развития матки, новообразования половых органов (фиброма матки, кистома яичника) при соответствующей величине и локализации, а также сопутствующих нейроэндокринных и других нарушениях. Хроническая интоксикация (никотином, бензином, свинцом, ртутью, анилиновыми соединениями и др.) часто ведет к гибели плода и к выкидышу.

Клиника и течение. При аборте плодное яйцо постепенно отслаивается от стенок матки, что сопровождается повреждением сосудов децидуальной оболочки. При этом возникает кровотечение, сила которого зависит от степени отслойки плодного яйца и диаметра поврежденных сосудов. Под влиянием сократительной деятельности миометрия отслоившееся плодное яйцо изгоняется из полости матки реже целиком, чаще частями. Сокращения матки, способствующие изгнанию плодного яйца, ощущаются как схваткообразные боли. Различают следующие стадии течения аборта: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт, задержавшийся (несостоявшийся) аборт.

Небольшие тянущие боли, ощущение тяжести в низу живота при отсутствии кровянистых выделений указывают на угрозу прерывания беременности. Величина матки соответствует сроку беременности. Наружный зев закрыт. Начавшийся аборт характеризуется появлением схваткообразных болей и небольшими кровянистыми выделениями, обусловленными отслойкой некоторой части плодного яйца от маточной стенки. Размеры матки соответствуют сроку беременности, цервикальный канал сомкнут. При угрожающем и начавшемся аборте сохранение беременности возможно.

Аборт в ходу характеризуется тем, что схватки усиливаются и становятся болезненными, усиливается кровотечение. Шейка матки укорачивается, цервикальный канал раскрывается, плодное яйцо, отслоившееся от стенок матки, выталкивается из нее. Кровотечение становится сильным и нередко достигает угрожающей степени. Сохранение беременности невозможно, плодное яйцо удаляется в неотложном порядке.

Неполный аборт характеризуется тем, что из матки изгоняется не все плодное яйцо, а лишь отходит плодик и часть оболочек. Оставшиеся части плодного яйца мешают хорошему сокращению матки. Канал шейки матки несколько приоткрыт, размер матки меньше срока беременности. Кровотечение продолжается и может быть очень сильным.

Полный аборт в ранние сроки беременности встречается значительно реже, чем в более поздние сроки. При полном аборте в матке не остается никаких элементов плодного яйца, она сокращается, канал шейки закрывается и кровотечение останавливается.

Современные методы диагностики и лечения позволяют в 80-90% случаев обнаружить причину преждевременного прерывания беременности и назначить адекватную терапию, которая поможет сохранить беременность.

В настоящее время для лечения угрожающего прерывания беременности используют комплексное этиотропное, патогенетическое и симптоматическое воздействие.

С этой целью проводят седативную терапию, способствующую уменьшению эмоциональной возбудимости, снятию беспокойства и чувства тревоги у беременной. Назначение спазмолитических и токолитических средств вызывает снижение сократительной активности матки. Антиагреганты, ангиопротекторы, антикоагулянты способствуют нормализации микроциркуляции и реологических свойств крови. При недостаточности функции желтого тела и выработке прогестерона проводят заместительную терапию аналогами прогестерона. Глюкокортикоидные гормоны назначаются при аутоиммунных нарушениях и гиперандрогении. Противомикробные и иммуностимулирующие препараты показаны при возникновении инфекционных процессов.

Применение комплексных методов терапии помогает снизить сократительную активность матки и нормализовать нарушенное маточно-плацентарное кровообращение. В то же время эти женщины составляют определенный процент группы риска по развитию хронической фетоплацентарной недостаточности, по возможности преждевременных родов и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде. Кровотечение из родовых путей, которое возникает в первые 4 ч после родоразрешения, называется кровотечением в раннем послеродовом периоде.

Кровотечения после родов могут быть вызваны различными причинами:

1) задержкой части плаценты в полости матки;

2) гипотонией или атонией матки;

3) разрывом мягких тканей родового канала;

4) нарушением функций системы свертывания крови (гипо- и афибриногенемией).

Гипотония матки - это патологическое состояние, характеризующееся резким снижением тонуса и сократимости матки. В результате проводимых мероприятий и медикаментозной терапии, стимулирующих сократительную функцию матки, миометрий сокращается, но часто сила сократительной реакции неадекватна силе проводимого воздействия.

Атония матки - это грозное осложнение, которое может сопровождать родовую деятельность. При этом лекарственные средства и проводимые мероприятия не оказывают на матку никакого воздействия. Состояние нервно-мышечного аппарата миометрия расценивается как паралич. Атония матки возникает очень редко, но вызывает обильное кровотечение.

Причины гипотонического и атонического кровотечения разнообразны:

1) нарушение нейрогуморальной регуляции сократительной функции маточной мускулатуры в результате истощения сил организма родильницы и особенно ее нервной системы при длительных и осложненных родах;

2) тяжелые формы гестоза (нефропатия, эклампсия), гипертоническая болезнь;

3) анатомическая особенность матки: инфантилизм и пороки развития матки (двойная, двурогая матка), опухоли (миома) матки, рубцы на матке после операций, обширные воспалительные и дегенеративные изменения после перенесенных в прошлом воспалительных заболеваний или абортов;

4) функциональная неполноценность матки длительное перерастяжение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде;

5) быстрое опорожнение матки при оперативном родоразрешении, особенно после наложения акушерских щипцов, нередко сопровождается гипотоническим кровотечением вследствие того, что матка не успевает сократиться из-за быстро изменившихся условий;

6) предлежание и низкое прикрепление плаценты, особенно при наличии обширной плацентарной площадки;

7) спаечные процессы в брюшной полости, особенно сращения матки со смежными органами, препятствуют нормальной сократительной деятельности маточной мускулатуры.

Причиной гипо- и атонического кровотечения может быть сочетание нескольких причин.

Клиника. Ведущим симптомом при гипотоническом кровотечении является массивное кровотечение из матки в послеродовом периоде. Кроме этого, развивается симптоматика, обусловленная нарушением гемодинамики и острым малокровием. Возникает клиническая картина геморрагического шока.

Состояние женщины в этих случаях обусловлено массивностью и продолжительностью кровотечения. Физиологическая кровопотеря при родах не превышает 0,5% массы тела женщины (но не более 450 мл). У женщин с анемиями, гестозами, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину.

Выраженность клинических проявлений зависит от интенсивности кровотечения. При значительной кровопотере (1000 мл и более), произошедшей в течение длительного времени, симптомы острого малокровия менее выражены, чем при быстрой кровопотере даже в меньшем объеме, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.

Диагностика. Диагноз гипотонии ставится при имеющемся маточном кровотечении и данных ее объективного осмотра. При гипотонии матки патологическое кровотечение бывает непостоянным. Кровь выделяется порциями, чаще в виде сгустков. Матка дряблая, редко сокращается, сокращения имеют редкий и непродолжительный характер. Матка увеличена в размере из-за скопившихся в ней кровяных сгустков, в ряде случаев она плохо определяется через переднюю брюшную стенку. При проведении наружного массажа она сокращается, а затем вновь происходит ее расслабление, и кровотечение продолжается.

При атонии матка полностью теряет свой тонус и сократительную способность, не отвечает на механические и фармакологические раздражители. Матка дряблая, плохо пальпируется через брюшную стенку. Кровь вытекает широкой струей или выделяется большими сгустками.

Необходимо проведение дифференциального диагноза между гипотоническим кровотечением и травматическими повреждениями родовых путей. При травме родовых путей сократительная способность матки не нарушена, матка плотная. Осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, ручное обследование стенок матки указывают на имеющиеся или отсутствующие разрывы мягких тканей родовых путей.

При гипо- и афибриненемии матка обычно находится в тонусе. Кровь выделяется жидкая, без сгустков. Для диагностики гипо- и афибриногенемии во время кровотечения в раннем послеродовом периоде можно провести пробу с растворением сгустка крови. Для проведения пробы у здоровой роженицы берется 2 мл крови из вены в пробирку. Через 2-3 мин происходит свертывание крови. Во вторую пробирку помещается столько же крови из вены больной. В этом случае кровь не свертывается. Если вылить эту кровь в первую пробирку, то образовавшийся в ней сгусток начинает растворяться.

Лечение. При подозрении и обнаружении дефекта плаценты делается ручное обследование матки, удаляются остатки плацентарной ткани. Одновременно вводят миотоники. При гипотоническом кровотечении без промедления проводится комплекс лечебных мероприятий, направленных на остановку кровотечения и восполнение кровопотери. При неэффективности консервативного лечения необходимо немедленно приступить к оперативному лечению. Это могут быть операции чревосечения и экстирпация матки. Все действия по остановке кровотечения направлены на усиление сократительной способности матки и проводятся в определенном порядке:

1) опорожнение мочевого пузыря при помощи катетеризации;

2) введение сокращающих матку средств (1 мл окситоцина внутривенно медленно);

3) наружный массаж матки: ладонью правой руки через переднюю брюшную стенку охватывают дно матки и производят легкие круговые массирующие движения. При этом матка становится плотной. Бережным надавливанием на дно матки удаляют из ее полости сгустки крови, препятствующие сокращению. Массаж продолжают до полного сокращения матки и прекращения кровотечения. Если после проведенного массажа сокращения матки не происходит или происходит не полностью, а затем матка опять расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям;

4) пузырь со льдом на низ живота;

5) если кровотечение не прекратилось, производится ручное обследование матки, проводится массаж ее на кулаке. Наружные половые органы и руки врача обрабатываются дезрастворами и под общим обезболиванием полость матки, ее стенки обследуют рукой с целью исключения наличия травмы и задержавшихся остатков плаценты. Удаляют имеющиеся сгустки крови, препятствующие сокращению матки. Если после этого сокращение матки недостаточное, то проводят массаж ее на кулаке. Кулак располагается в области дна матки, другой рукой через переднюю брюшную стенку производят легкий массаж матки, при повышении тонуса матка плотно охватывает кулак, кровотечение прекращается. Руку из матки аккуратно извлекают. Грубые манипуляции с применением силы могут привести к множественным кровоизлияниям в миометрий. Одновременно с проведением массажа матки на кулаке вводят средства, сокращающие матку (окситоцин, простагландины);

6) для усиления эффекта остановки кровотечения можно наложить поперечный кетгутовый шов на заднюю губу шейки матки по В. А. Лосицкой;

7) введение в задний свод влагалища тампона, смоченного эфиром.

Отсутствие эффекта от всех проведенных мероприятий свидетельствует в пользу наличия атонического кровотечения, что требует экстренного оперативного вмешательства. С целью сохранения матки, если обстоятельства позволяют, после вскрытия брюшной полости накладывают кетгутовые лигатуры на маточные и яичниковые артерии с обеих сторон, выжидают некоторое время. В ряде случаев это приводит к сокращению матки (гипоксия миометрия приводит к рефлекторному сокращению), кровотечение останавливается, матка сохраняется. Если этого не происходит, особенно, если имеются признаки коагулопатии, то кровотечение остановить не удается. В такой ситуации единственным методом спасения жизни родильницы является ампутация или экстирпация матки.

Автор: Ильин А.А.

<< Назад: Токсикозы беременных

>> Вперед: Инфузионно-трансфузионная терапия острой массивной кровопотери в акушерстве и гинекологии

Рекомендуем интересные статьи раздела Конспекты лекций, шпаргалки:

▪ Наследственное право. Шпаргалка

▪ Регионоведение. Шпаргалка

▪ Договорное право. Шпаргалка

Смотрите другие статьи раздела Конспекты лекций, шпаргалки.

Читайте и пишите полезные комментарии к этой статье.

<< Назад

Последние новости науки и техники, новинки электроники:

Атомный секрет вечного блеска золота 20.06.2026

Золото издавна считается символом вечности и благородства не только из-за своей редкости, но и благодаря удивительной химической стойкости. В отличие от большинства металлов, оно не окисляется на воздухе, не тускнеет и не покрывается ржавчиной даже спустя тысячелетия. Эта уникальная инертность позволила золотым артефактам сохранять первозданный блеск с древних времен. Однако точный механизм такой защиты долго оставался загадкой для ученых. Недавнее исследование американских химиков-вычислителей раскрыло, что дело не просто в слабом взаимодействии с кислородом, а в особой атомной структуре поверхности металла. Сотрудники Тулейнского университета Санту Бисвас и Мэтью М. Монтемор провели детальное компьютерное моделирование, чтобы понять, как молекулы кислорода взаимодействуют с поверхностью золота. Ученые сравнили два основных типа атомных структур: "реконструированные" и "нереконструированные" поверхности. Было доказано, что природная способность золота к перестройке атомов играет кл ...>>

Смарфон Realme 16T 5G 20.06.2026

В сегменте доступных смартфонов с акцентом на длительную работу без подзарядки компания Realme представила интересную новинку - модель Realme 16T 5G. Главным преимуществом устройства стала по-настоящему впечатляющая батарея емкостью 8000 мАч, которая способна обеспечить до трех дней автономной работы при умеренном использовании. При этом инженерам удалось сохранить относительно компактный корпус толщиной менее 9 мм и вес всего 224 грамма, что делает смартфон удобным для повседневного ношения несмотря на внушительный аккумулятор. Смартфон оснащен большим 6,8-дюймовым LCD-дисплеем с высокой частотой обновления 144 Гц и пиковой яркостью до 1200 нит. Такое сочетание обеспечивает плавную картинку в динамичных сценах и комфортное восприятие контента даже под прямыми солнечными лучами. За производительность отвечает энергоэффективный процессор MediaTek Dimensity 6300, дополненный оперативной памятью LPDDR4X и накопителем UFS 2.2. Для эффективного отвода тепла во время продолжительных нагру ...>>

Проблема набора веса после 40 19.06.2026

С возрастом многие люди замечают, что поддерживать привычный вес становится все сложнее, даже если рацион и уровень активности существенно не меняются. Ученые из Каролинского института в Швеции раскрыли одну из ключевых биологических причин этого явления. Они показали, что с годами в жировой ткани замедляется процесс обновления липидов, из-за чего организм постепенно накапливает жир. Это естественное возрастное изменение объясняет, почему после 40 лет тело начинает "работать" иначе, способствуя набору веса. В долгосрочном исследовании специалисты наблюдали за жировой тканью 54 мужчин и женщин на протяжении в среднем 13 лет. Независимо от того, набирали участники вес или, наоборот, худели, у всех без исключения скорость липидного обмена в жировых клетках заметно снижалась. Жир в клетках обновляется все медленнее, и этот процесс происходит автоматически с течением времени. Те, кто не компенсировал замедление уменьшением калорийности питания, в среднем набирали около 20% от исходного в ...>>

Случайная новость из Архива Жизнь в метане 07.03.2015 Химики показали, что на спутнике Сатурна - Титане могут находиться структуры, подобные клеточным мембранам живых организмов. Правда, существовать они могут только в жидком метане при крайне низкой температуре. В солнечной системе Земля - единственная планета, на которой есть вода в пригодной для жизни жидкой форме. Замерзшая вода есть не только на Земле, она есть на тех же самых кометах, но они, увы, подходят разве что для заморозки. Но для жизни в нашем, пусть и более общем понимании, необходима жидкая среда. Тогда возникает вопрос - если не на Земле, то где? Вполне возможно, что на Марсе были моря и океаны, но сейчас поверхность нашего ближайшего планетарного соседа суха, и по ней успешно путешествует марсоход Curiosity. Меркурий, Венера, Юпитер и Сатурн тоже не слишком обнадеживают в плане водных поверхностей. Однако астрономы обнаружили, что у последнего есть спутник, Титан, и на нем находятся моря. Загвоздка в том, что моря эти состоят из жидких углеводородов, в том числе метана и этана, к тому же с температурой под -180оС. Этот факт нисколько не смутил химиков из Корнельского университета, и они решили посмотреть, какие химические структуры могут существовать в таких условиях. В качестве отправной точки они взяли тот самый липидный бислой, из которого на Земле состоят клеточные мембраны. Исследователи не пытались найти земную форму биологической материи, которая смогла бы выжить в холодных морях Титана. Задача состояла в том, чтобы найти такую структуру, которая в жидком метане выполняла бы те же функции, что и клеточная мембрана в воде. Исследователи провели компьютерные расчеты, в которых они смоделировали поведение различных веществ в жидком метане и с удивлением обнаружили, что простая молекула акрилонитрила оказалась способна образовывать мембраноподобные структуры. Молекулы собирались в двойные слои, ориентируя полярные нитрильные группы внутрь, а углеводородный "хвост" выставляя наружу. Подобные структуры, схожие размером с небольшими земными вирусами, оказались вполне устойчивы, а значит, есть вероятность, что в жидком метане могут существовать весьма интересные объекты. Разумеется, нельзя говорить о том, что в метановых морях Титана плавают некие акрилонитриловые монстры, но вот задуматься о том, что такое жизнь и где ее можно найти, возможно, и стоит. Если для земных организмов так необходима вода, то быть может, для других форм так же жизненно необходим какой-нибудь жидкий углеводород.

Другие интересные новости:

▪ Грецкие орехи полезны для здоровья сердца

▪ NXP готовит ультракомпактный чип Wi-Fi

▪ Новая серия PMEG диодов Шотки

▪ Математики разработали идеальный кофе эспрессо

▪ Мостовая рекомбиназа и программируемая перегруппировка ДНК

Лента новостей науки и техники, новинок электроники

Интересные материалы Бесплатной технической библиотеки:

▪ раздел сайта Советы радиолюбителям. Подборка статей

▪ статья Общая характеристика ЧС природной происхождения. Основы безопасной жизнедеятельности

▪ статья Каким нелепым образом умер американский адвокат Клемент Валландигэм? Подробный ответ

▪ статья Работа на штриховальном станке. Типовая инструкция по охране труда

▪ статья Индикатор уровня воды в помещении. Энциклопедия радиоэлектроники и электротехники

▪ статья Усовершенствование преобразователя напряжения. Энциклопедия радиоэлектроники и электротехники

Оставьте свой комментарий к этой статье:

www.diagram.com.ua
2000-2026