ЛЕКЦИЯ № 13. Заболевания пищеварительного тракта. Болезни кишечника. Болезнь Крона

Болезнь Крона - хроническое заболевание кишечника с системными проявлениями; морфологическое основание которого составляет гранулематозное аутоиммунное воспаление желудочно-кишечного тракта.

Этиология и патогенез. Этиология и патогенез заболевания изучены недостаточно. Наиболее популярными считаются инфекционная и иммунная концепции возникновения болезни. В последние годы появились сообщения об этиологической роли микроорганизмов рода иерсиний. Однако трудно установить, являются ли эти микробные агенты возбудителями или комменсалами. В то же время в патогенезе заболевания важная роль принадлежит изменениям в кишечной микрофлоре.

Типично уменьшение бактерий типа бифидум при одновременном увеличении энтеробактерий, имеющих признаки патогенности. В развитии заболевания имеют значение аутоиммунные механизмы.

При болезни Крона появляются аутоантитела (IgС, IgМ) против тканей кишечника.

Морфологическим субстратом заболевания является аутоиммунный воспалительный процесс, который возникает первоначально в подслизистом слое, распространяется на всю толщу кишечной стенки и характеризуется наличием гранулематозных инфильтратов с последующими изъязвлениями слизистой оболочки, развитием абсцессов и свищей, заживающих с образованием рубцов и сужением просвета кишечника. С увеличением длительности болезни нарастает протяженность поражения и появляются симптомы внекишечных нарушений.

Классификация. Классификация (Ф. И. Комаров, А. И. Казанов, 1992 г.).

1) Течение: острое; хроническое.

2) Характеристика процесса: поражение в пределах тонкой кишки; поражение в пределах илеоцекальной области; поражение в пределах толстой кишки.

3) Осложнения: сужение кишки; токсическая дилатация толстой кишки; свищи; амилоидоз; нефролитиаз, холелитиаз; В₁₂-дефицитная анемия.

Клиническая картина. Клиническая картина болезни Крона характеризуется значительным разнообразием, которое определяется локализацией и протяженностью патологического процесса в кишечнике, формой заболевания и присоединением осложнений.

Начало болезни может быть острым, когда заболевание с самого начала прогрессирует, и хроническим, когда болезнь начинается исподволь. В первом случае диагноз чаще устанавливают при лапаротомии, проводимой по поводу предполагаемого аппендицита, либо кишечной непроходимости, развившейся без видимых причин у лиц молодого возраста. При этом обнаруживают гиперемированный участок тонкой кишки, увеличенные лимфоузлы корня брыжейки, характерные для болезни Крона.

Больные предъявляют жалобы на боли в животе без определенной локализации, послабление стула без видимых патологических примесей, похудание, субфебрильную температуру тела.

При объективном исследовании обращают внимание на бледность кожных покровов, коррелирующую с выраженностью анемии, отеки на ногах вследствие нарушения всасывания и обмена белка. При пальпации живота отмечаются метеоризм, урчание. При локализации процесса в толстой кишке отмечаются чередование запоров с поносами, схваткообразные боли в животе, жидкий или полуоформленный стул, содержащий примесь крови. При поражении верхних отделов желудочно-кишечного тракта возникает симптоматика, напоминающая хронический эзофагит, хронический гастрит, хронический дуоденит. Могут отмечаться боли за грудиной при прохождении пищи по пищеводу, ночные и "голодные" боли в эпигастрии, болезненность при пальпации в пилородуоденальной зоне.

При физикальном обследовании больного определяются бледность кожи, субфебрилитет, дефицит массы тела, при пальпации обнаруживают спазмированные петли кишечника, болезненность в параумбиликальной зоне, в правой подвздошной области.

При болезни Крона отмечаются внекишечные признаки заболевания: афтозный стоматит, флегмоны и свищи ротовой полости, артрит, напоминающий по клинике ревматоидный, с характерными симптомами симметричного поражения мелких суставов, скованностью по утрам. Типичны изменения со стороны глаз: ирит, иридоциклит, макулопатия. На коже возможно появление узловой эритемы и гангренозной пиодермии.

Диарея характеризуется увеличением частоты стула до 10 раз в сутки и более, полифекалией. Объем стула определяется анатомической локализацией процесса: при поражении проксимальных отделов тонкой кишки объем каловых масс значительно больше, чем при поражении дистальных отделов. Потеря массы тела отмечается у всех больных.

Диагностика и дифференциальный диагноз. В клиническом анализе крови в период обострения выявляют лейкоцитоз, анемию, повышение СОЭ. Изменения в общем анализе мочи появляются при тяжелой форме, характеризующейся присоединением амилоидоза почек (протеинурия).

При биохимическом исследовании крови обнаруживаются гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение α-глобулинов, снижение содержания железа, витамина В₁₂, фолиевой кислоты, цинка, магния и калия.

Данные копрологического исследования позволяют косвенно оценить уровень поражения. В копрограмме при тонкокишечной локализации процесса обнаруживают полифекалию, стеаторею, креаторею; при толстокишечной - примесь слизи, лейкоциты, эритроциты.

Рентгенологическая диагностика позволяет установить локализацию и распространенность патологического процесса в кишечнике. Участки пораженного кишечника чередуются с участками неизмененной кишки. Измененные петли становятся ригидными, картина мозаичная с мелкими дефектами наполнения и с проникновением контраста за пределы кишечной стенки в виде карманов. Кишка в зоне поражения приобретает характер мелкобахромчатой, с формированием псевдодивертикулов. Контрактильная способность кишечной стенки снижается или полностью утрачивается, эвакуация бария замедляется. Наблюдается неравномерное сужение просвета кишки, в итоге он становится настолько узким, что приобретает вид шнурка. Над зоной сужения кишка расширяется.

Эндоскопическая диагностика приобретает решающее значение в верификации диагноза. Для болезни Крона наиболее характерно изменение антрального отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки. Эндоскопически возможно выявление циркулярного сужения антрального отдела, напоминающее опухолевый стеноз.

Начальный период болезни Крона характеризуется скудными эндоскопическими данными: тусклая слизистая оболочка, на фоне которой видны эрозии по типу афт, окруженные белесоватыми грануляциями. Сосудистый рисунок отсутствует или сглажен. В просвете кишки и на ее стенках определяется гноевидная слизь. При клинической ремиссии описанные изменения могут полностью исчезать. По мере прогрессирования заболевания слизистая становится неравномерно утолщенной, имеет белесоватый цвет, отмечаются большие поверхностные или глубокие язвы-трещины. Просвет кишки сужается, затрудняя продвижение колоноскопа. Колоноскопия дает возможность выполнить прицельную биопсию слизистой оболочки на любом участке толстой кишки и в терминальном отделе подвздошной. При болезни Крона патологический процесс начинается в подслизистом слое, поэтому биопсия должна производиться так, чтобы в биопсийный материал попал участок подслизистого слоя. В связи с изложенным в 54 % случаев морфологический субстрат болезни не выявляется.

Дифференцировать болезнь Крона необходимо от неспецифического язвенного колита, гастроинтестинального туберкулеза, ишемического колита, болезни Уиппла, дивертикулярной болезни, псевдомембранозного колита, лимфогранулематоза, первичного тонкокишечного амилоидоза, хронического энтерита. Общим для всех перечисленных заболеваний являются синдром кишечной диспепсии и некоторые системные поражения.

Однако для неспецифического язвенного колита характерно изменение дистальных участков толстой кишки с обязательным вовлечением в процесс прямой и сигмовидной. При неспецифическом язвенном колите не наблюдается сегментарности поражения; реже, чем при болезни Крона, определяются системные проявления, и менее выражен синдром мальабсорбции. Однако наиболее точно диагноз болезни Крона подтверждают данные эндоскопии с прицельной биопсией.

Гастроинтестинальную форму туберкулеза отличают от болезни Крона частая локализация в подвздошной кишке, эндоскопические данные, позволяющие обнаружить язвы с приподнятыми, отслоившимися краями, заполненные сероватым содержимым. Заживают такие язвы с образованием короткого рубца, чего не отмечается при болезни Крона.

У лиц пожилого возраста возникает необходимость дифференцировать болезнь Крона и ишемический колит. Для последнего типичны приступы интенсивных болей в животе после еды, характерны ирригоскопически выявляемые колитические изменения в селезеночном изгибе, нисходящей и сигмовидной кишке. Наиболее важным рентгенологическим признаком ишемического колита служит симптом "отпечатка большого пальца". При эндоскопическом и морфологическом исследовании в биопсийном материале выявляют типичные для ишемического колита гемосидеринсодержащие клетки и фиброз.

Диагноз лимфогранулематоза и первичного кишечного амилоидоза ставится на основании гистологического исследования. В первом случае в биоптате из брыжеечного лимфоузла обнаруживают клетки Березовского-Штернберга, во втором - в слизистой оболочке прямой кишки имеются отложения амилоида.

Лечение. Назначают механически и химически щадящую диету с повышенным содержанием белков, витаминов, микроэлементов, с исключением молока при его непереносимости, ограничением грубой растительной клетчатки. Показано применение жидких энтеральных гидролизатов.

Основу патогенетической медикаментозной терапии составляют салазопрепараты и кортикостероиды. Суточная доза препаратов - 3-6 г. При локализации патологического процесса в толстой кишке активность сульфасалазина превосходит активность преднизолона.

При отсутствии эффекта от применения сульфасалазина, при поражении преимущественно тонкой кишки и выраженных признаках иммунного воспаления, а также при наличии системных проявлений заболевания показано применение кортикостероидов. Эффект от их применения отмечается в первые 8 недель от начала лечения. Преднизолон назначают по следующей схеме: в разгар обострения 60 мг в сутки, затем дозу постепенно снижают и к 6-10-й неделе доводят до поддерживающей - 5-10 мг в сутки. При достижении клинической ремиссии препарат постепенно отменяют. Если ремиссия не достигнута, лечение преднизолоном продолжается амбулаторно до 52 недель. При тяжелом течении заболевания в случае развития осложнений в виде торпидно текущих ректовагинальных, кожно-энтеральных, энтероэнтеральных свищей показано назначение 6-меркаптопурина внутрь по 0,05 г 2-3 раза в день 10-дневными курсами с интервалом в 3 дня до достижения клинической ремиссии. В последующем переходят на прием поддерживающих доз препарата в течение года. Доза 6-меркаптопурина при этом составляет 75 мг в сутки. Эффект от лечения иммунодепрессантами можно определить не ранее чем через 3-4 месяца.

Широкое применение в лечении болезни Крона нашел метронидазол, основными показаниями к назначению которого являются перианальные свищи и трещины, отсутствие эффекта от салазопрепаратов и глюкокортикоидов, а также рецидивы заболевания после проктэктомии. Препарат назначают в дозе 500-1000 мг в сутки. Продолжительность непрерывного курса не должна превышать 4 недель.

Симптоматическая терапия болезни Крона сводится к назначению коротких курсов (по 2-3 дня) антидиарейных препаратов (имодиума, лоперамида). Дозы подбираются индивидуально по клиническому эффекту. Не следует назначать антидиарейные средства длительно (более 5 дней). В связи с наличием при болезни Крона синдрома мальабсорбции используют ферментные препараты, не содержащие желчных кислот (панкреатин, мезимфорте, солизим, сомилаза) в дозе от 2 до 6 таблеток с каждым приемом пищи. По показаниям проводится коррекция анемии и гипоальбуминемии назначением препаратов железа (парентерально) и введением альвезина, гидролизаторов белков, аминопептида, аминокровина. Назначают поливитамины в драже, эссенциале в капсулах. Лечение дисбактериоза проводят по общим правилам.

Прогноз и профилактика. При болезни Крона прогноз для жизни при своевременной диагностике и эффективном динамическом наблюдении благоприятный, для трудовой деятельности - неопределенный. У пациентов с тяжелым течением заболевания, при наличии осложнений и системных проявлений, устанавливается I или II группа инвалидности. Болезнь Крона относится к предраковым заболеваниям. Пациента нужно подробно ознакомить с особенностями течения заболевания и предупредить о возможных осложнениях, описав в доступной форме их клинические проявления.

Автор: Мостовая О.С.

<< Назад: Заболевания пищеварительного тракта. Болезни кишечника. Болезни тонкой кишки. Хронический энтерит

>> Вперед: Заболевания пищеварительного тракта. Болезни толстой кишки. Неспецифический язвенный колит

Рекомендуем интересные статьи раздела Конспекты лекций, шпаргалки:

▪ Общая психология. Шпаргалка

▪ Основы социологии и политологии. Шпаргалка

▪ Финансы и кредит. Шпаргалка

Смотрите другие статьи раздела Конспекты лекций, шпаргалки.

Читайте и пишите полезные комментарии к этой статье.

<< Назад

Последние новости науки и техники, новинки электроники:

Лабораторная модель прогнозирования землетрясений 30.11.2025

Предсказание землетрясений остается одной из самых сложных задач геофизики. Несмотря на развитие сейсмологии, ученые все еще не могут точно определить момент начала разрушительного движения разломов. Недавние эксперименты американских исследователей открывают новые горизонты: впервые удалось наблюдать микроскопические изменения в контактной зоне разломов, которые предшествуют землетрясению. Группа под руководством Сильвена Барбота обнаружила, что "реальная площадь контакта" - участки, где поверхности разлома действительно соприкасаются - изменяется за миллисекунды до высвобождения накопленной энергии. "Мы открыли окно в сердце механики землетрясений", - отмечает Барбот. Эти изменения позволяют фиксировать этапы зарождения сейсмического события еще до появления традиционных сейсмических волн. Для наблюдений ученые использовали прозрачные акриловые материалы, через которые можно было отслеживать световые изменения в зоне контакта. В ходе искусственного моделирования примерно 30% ко ...>>

Музыка как естественный анальгетик 30.11.2025

Ученые все активнее исследуют немедикаментозные способы облегчения боли. Одним из перспективных направлений становится использование музыки, которая способна воздействовать на эмоциональное состояние и когнитивное восприятие боли. Новое исследование международной группы специалистов демонстрирует, что даже кратковременное прослушивание любимых композиций может значительно снижать болевые ощущения у пациентов с острой болью в спине. В эксперименте участвовали пациенты, обратившиеся за помощью в отделение неотложной помощи с выраженной болью в спине. Им предлагалось на протяжении десяти минут слушать свои любимые музыкальные треки. Уже после этой короткой сессии врачи фиксировали заметное уменьшение интенсивности боли как в состоянии покоя, так и при движениях. Авторы исследования подчеркивают, что музыка не устраняет саму причину боли. Тем не менее, она воздействует на эмоциональный фон пациента, снижает уровень тревожности и отвлекает внимание, что в сумме приводит к субъективном ...>>

Алкоголь может привести к слобоумию 29.11.2025

Проблема влияния алкоголя на стареющий мозг давно вызывает интерес как у врачей, так и у исследователей когнитивного старения. В последние годы стало очевидно, что границы "безопасного" употребления спиртного размываются, и новое крупное исследование, проведенное международной группой ученых, вновь указывает на это. Работы Оксфордского университета, выполненные совместно с исследователями из Йельского и Кембриджского университетов, показывают: даже небольшие дозы алкоголя способны ускорять когнитивный спад. Команда проанализировала данные более чем 500 тысяч участников из британского биобанка и американской Программы миллионов ветеранов. Дополнительно был выполнен метаанализ сорока пяти исследований, в общей сложности включавших сведения о 2,4 миллиона человек. Такой масштаб позволил оценить не только прямую связь между употреблением спиртного и развитием деменции, но и влияние генетической предрасположенности. Один из наиболее тревожных результатов касается людей с повышенным ге ...>>

Случайная новость из Архива Рекорд скорости передвижения с помощью магнитной левитации 26.04.2016 Шанхайский маглев, первая в мире коммерческая железнодорожная линия на магнитном подвесе, удерживает за собой рекорд скорости движения с помощью магнитной левитации при постоянной эксплуатации, который составляет 431 км/ч. (Одноразовый рекорд для пассажирских поездов был установлен в Японии в прошлом году - 603 км/ч). А вот абсолютный рекорд принадлежит 846 испытательной эскадрилье ВВС США на авиабазе имени Холломана недалеко от города Аламогордо (штат Нью-Мексико), которая занимается "полетами по горизонтали" - запусками специальных ракетных саней по различным скоростным трекам. Самым известным является высокоскоростной испытательный трек имени Холломана длиной 6 212 м, на котором в 2003 г. был установлен мировой рекорд скорости для ракетных саней, составляющий 8,6 Маха или 2 885 м/сек. А на другом треке длиной 640 м, оборудованном сверхпроводящими магнитами, специалисты 846 испытательной эскадрильи только что установили новый мировой рекорд для саней, передвигающихся с помощью магнитной левитации - 1018 км/ч. Причем это уже второй рекорд подряд - неделей ранее испытатели разогнали магнитные сани весом 907 кг до скорости 825 км/ч. Предыдущий рекорд, 820 км/ч, установленный на этом же полигоне, продержался более двух лет. На подготовку нынешних рекордных заездов у военных инженеров ушло шесть месяцев. Для обеспечения сверхпроводимости магниты были охлаждены с помощью жидкого азота до плюс четырех градусов Кельвина. Несмотря на впечатляющую скорость, инженеры испытательной эскадрильи считают, что это не предел. Их целью является достижение гиперзвуковой скорости 10 Махов или 12 346 км/ч, и сейчас конструкторы уже работают над применением в санях более легких материалов для следующего рекорда.

Другие интересные новости:

▪ Определен самый раздражающий для человеческого уха звук

▪ Новый способ омоложения кожи

▪ Linux-платформу для автомобилей с гипервизором

▪ Наушники с возможностью прогнозирования намерений

▪ Из воздуха в камень

Лента новостей науки и техники, новинок электроники

Интересные материалы Бесплатной технической библиотеки:

▪ раздел сайта Радиоуправление. Подборка статей

▪ статья Воздушные змеи. Советы моделисту

▪ статья Как гаитянский диктатор модифицировал бюллетени для выборов и референдума? Подробный ответ

▪ статья Обрубщик сучьев. Типовая инструкция по охране труда

▪ статья Сколько солнечной энергии попадает на Землю? Энциклопедия радиоэлектроники и электротехники

▪ статья Нормы приемо-сдаточных испытаний. Разъединители, отделители и короткозамыкатели. Энциклопедия радиоэлектроники и электротехники

Оставьте свой комментарий к этой статье:

www.diagram.com.ua
2000-2025