Лекция № 14. Оценка тяжести больного и мониторинг

Оценка соматического состояния больного.

1 балл - больные, заболевание у которых имеет локализованный характер и, как правило, не вызывает системные расстройства, т. е. практически здоровые люди.

2 балла - сюда относятся больные с невыраженными расстройствами, которые в умеренной степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов в гомеостазе.

3 балла - больные с жизненными системными расстройствами, которые значительно нарушают функционирование организма, но не приводят к нетрудоспособности.

4 балла - больные с тяжелыми системными расстройствами, создающими высокую опасность для жизни человека и приводящими к нетрудоспособности.

5 баллов - больные, состояние которых рассматривается как критическое, высок риск смерти в течение 24 ч.

Объем и характер оперативного вмешательства:

1 балл - небольшие операции на: удаление поверхностно расположенных и локализованных опухолей, вскрытие небольших гнойников, ампутацию пальцев кисти и стоп, перевязку и удаление геморроидальных узлов, неосложненные аппендэктомии и грыжесечения.

2 балла - операции средней тяжести: удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства; вскрытие гнойников, локализующихся в полостях; ампутация и экзартикуляция верхних и нижних конечностей; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; пробные торакотомии и лапаротомии; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства.

3 балла - обширные хирургические вмешательства: радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше); радикальные операции на органах грудной полости; расширенные ампутации конечностей, например чрезподвздошнокрестцовая ампутация; операции на головном мозге.

4 балла - операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, производимые в особых условиях (искусственное кровообращение, гипотермия и прочее).

Экстренные оперативные вмешательства оценивают, как и плановые, по физическому состоянию и объему операции, но включают в отдельную группу или обозначают в дополнение к цифре индексом "С".

Примечание

Операционно-анестезиологический риск обозначают следующим образом: в числителе указывают тяжесть исходного состояния в баллах, в знаменателе - объем операции также в баллах.

Классификация объективного статуса больного, разработанная Американским обществом анестезиологов (ASA).

1. Системные расстройства отсутствуют.

2. Легкие системные расстройства без нарушения функций.

3. Среднетяжелые и тяжелые системные заболевания с нарушением функций.

4. Тяжелое системное заболевание, которое постоянно представляет собой угрозу для жизни и приводит к несостоятельности функций.

5. Терминальное состояние, высокий риск летального исхода в течение суток вне зависимости от операции.

6. Смерть головного мозга, донорство органов для трансплантации.

Если вмешательство проводится в экстренном порядке, оценка состояния дополняется буквой "Е". Оценка состояния больного и возможная летальность каждого случая приведены в таблице 7.

Таблица 7

Оценка состояния больного и периоперационная летальность

Мониторинг (табл. 7) это контроль функций и процессов, выявление опасных их отклонений с целью предупреждения осложнений, в частности, во время анестезии и интенсивной терапии.

Мониторинг проводят с целью контроля:

1) за функциями больного (электрокардиография, пульсоксиметрия, капнография и др.);

2) лечебных действий (контроль нейромышечного блока);

3) окружающей среды (газового состава вдыхаемой смеси);

4) работы технических средств (аппарата ИВЛ и пр.).

Мониторинг функций по степени сложности может осуществлять:

1) непрерывный контроль за параметрами;

2) контроль с сигнализацией при выходе параметра из строя за установленные пределы;

3) непрерывный контроль с оповещением при выходе параметра за установленные пределы, а дополнительно подсказка решения;

4) то же с проведением мер по нормализации функции.

Актуальность мониторинга обусловлена:

1) постоянно возрастающей сложностью и длительностью хирургических вмешательств;

2) увеличением тяжести функциональных расстройств у больных;

3) усложнением технических средств, используемых в критической медицине.

Значимость мониторинга:

1) своевременная диагностика нарушений и профилактика тяжелых осложнений, в том числе остановки сердца и дыхания;

2) более адекватная тактика интенсивной терапии и высокая эффективность лечения.

Показания для мониторинга:

1) минимального мониторинга - обязателен всегда при анестезии и интенсивной терапии;

2) углубленного мониторинга (неинвазивные и инвазивные методы) при значительных нарушениях функций организма, особенно при возникновении у больного полиорганной недостаточности;

3) профилактического мониторинга - при риске развития критического состояния.

Стандарты мониторинга. В 1978 г. Голландским Советом здравоохранения введен первый стандарт мониторинга в операционной, который перечислял необходимое для мониторинга оборудование. В 1985 г. по предложению страховых компаний предложен Гарвардский стандарт мониторинга для анестезиологии, предусматривающий параметры для контроля у больных во время анестезии при операции и режим такого контроля. Внедрение его в практику снизило риск анестезиологических осложнений и сделало ее более безопасной для пациента.

В России в 1997 г. в системе МОРФ были обозначены стандарты минимального мониторинга проведения наркоза, реанимационных мероприятий и интенсивной терапии (№ 161/ДМ-2 от 24 февраля 1997 г. "О мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии"). Данные приведены в таблице 8, таблице 9.

Таблица 8

Анестезия

Таблица 9

Проведение реанимации и интенсивной терапии

Для проведения эффективной интенсивной терапии необходим мониторинг сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, функций печени, почек, желудочно-кишечного тракта, кроветворения, гемостаза, а также энергетического, водно-электролитного, кислотно-основного и онкоосмотического баланса. В равной степени имеет важное значение интенсивный контроль за проводимыми лечебными мероприятиями и их результатами. Немаловажную роль играет мониторинг наружного и внутреннего микробиологического статуса, а также применение прогностических критериев и оценки исходов. В первую очередь необходимо использовать клиническую оценку статуса пациента и неинвазивные методы мониторинга.

Клинический мониторинг, т. е. наблюдение за клиническими признаками и симптоматикой, качественными данными, является не менее важным, чем количественные показатели, полученные с помощью сложной техники.

Мониторинг функций систем

Мониторинг системы кровообращения

Мониторинг кровообращения предусматривает своевременное выявление аритмий сердца и ишемии миокарда посредством использования электрокардиографии.

Аритмии сердца можно определить по зубцу Р и комплексу ORS на электрокардиомониторе в отведениях V1 и V2 стандартного отведения от конечностей или их модификаций.

Ишемию миокарда можно определить по возникшей депрессии сегмента ST на ЭКГ:

1) в грудном отведении V5, а также на одной из ее модификаций - ишемия перегородки левой боковой стенки;

2) стандартное 2 отведение от конечностей - ишемия базальной зоны миокарда в бассейне правой коронарной артерии.

Косонисходящая депрессия ST (элевация) является индикатором ишемии под воздействием стресса.

Мониторинг гемодинамики осуществляют путем:

1) измерения АД;

2) измерения ЦВД в сочетании с объемными нагрузочными пробами (это информация о сосудистом наполнении);

3) определения давления в легочной артерии и давления заклинивания (ДЗЛА) с помощью флотирующего катетера легочной артерии - более точный метод для оценки внутрисосудистого объема, чем ЦВД, а также может служить мерой преднагрузки левого желудочка;

4) определение сердечного выброса посредством термодилюционной методики, методом Фика (СO = VCO₂ / CaCO₂), различными модификациями методики Доплера (пищеводная доплеровская эхокардиография), УЗИ сердца.

Мониторинг дыхания

Мониторинг дыхания осуществляют по клиническим симптомам и данным капнографии, пульсоксиметрии, волюмоспирометрии и периодическим исследованием газов крови. При ИВЛ дополнительно определяют давление в системе "аппарат ИВЛ - больной" и концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂).

Клинические признаки нарушения дыхания: частое (более 24-30 в мин для взрослых) поверхностное дыхание, участие в дыхании дополнительных мышц (грудино-ключично-сосцевидных, абдоминальных и других, что проявляется втягиванием межреберных промежутков, раздуванием крыльев носа, вынужденным полусидячим положением), потливостью, цианозом, изменением пульса (сначала учащение, а затем может быть аритмия) и АД (повышение, а при выраженной гипоксии - снижение), изменением сознания от эйфории до комы.

Капнография позволяет своевременно выявить нарушение вентиляции: гиповентиляцию (увеличение концентрации СО₂ в конечно-выдыхаемом воздухе - FetCO₂ > 6,4 %), гипервентиляцию (FetCO₂ < 4,9 %), неравномерность вентиляции (угол наклона альвеолярного плато капнограммы - 5°). При ИВЛ, если отсутствует капнограф, объем вентиляции контролируется по минутному объему дыхания (Vист.), измеряемому с помощью волюмоспирометра, который устанавливается на пути выдоха. Кроме этого, осуществляется контроль за минутным вдыхаемым объемом (Vаппар.), который необходим для расчета концентрации кислорода во вдыхаемой смеси газов и определения герметичности данной системы - "аппарат ИВЛ-больной". Контроль герметичности достигается также по давлению в системе "аппарат-больной", измеряемом посредством моновакуометра.

Пульсоксиметрия позволяет своевременно выявить нарушение оксигенации в легких, гипоксемию (SaO₂ < 94 %). Кроме того, на основании характера плетизмограммы можно судить о состоянии микроциркуляции и сердечном выбросе.

Дополнительное исследование газов крови помогает оценить степень нарушения газообмена в легких (по величине альвеолоартериального градиента напряжения кислорода. Некоторые мониторы могут обеспечивать во время проведения ИВЛ оценку биомеханики дыхания на основании величины податливости легких и грудной клетки (С, в норме 60-100 мл) и сопротивления (резистентности) дыхательных путей (R, в норме 2-3 см).

Мониторинг неврологических функций

Мониторинг неврологических функций осуществляют путем оценки сознания по шкале Глазго (на основании реакции открывания глаз, двигательного и словесного ответов на возрастающий по силе стимул: 15 баллов - норма, 3 балла - смерть мозга).

Кроме этого, определяют внутричерепное давление и мозговой кровоток (например, с помощью транскраниального доплеровского монитора). Монитор функции почек осуществляют чаще всего путем определения почасового диуреза, который в норме составляет > 0,5 мл/кг/ч.

Автор: Колесникова М.А.

<< Назад: Местная анастезия (Поверхностная анестезия. Регионарная анестезия. Анестезия шейного сплетения (АШС). Анестезия плечевого сплетения (АПС). Анестезия переферических нервов в области запястья. Анестезия нижних конечностей. Эпидуральная анестезия. Люмбальная анестезия. Шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому)

>> Вперед: Искусственная вентиляция легких

Рекомендуем интересные статьи раздела Конспекты лекций, шпаргалки:

▪ Общая гигиена. Конспект лекций

▪ Основы бизнеса. Шпаргалка

▪ Экология. Шпаргалка

Смотрите другие статьи раздела Конспекты лекций, шпаргалки.

Читайте и пишите полезные комментарии к этой статье.

<< Назад

Последние новости науки и техники, новинки электроники:

Хорошо управляемые луга могут компенсировать выбросы от скота 15.02.2026

Животноводство, особенно разведение крупного рогатого скота, часто обвиняют в значительном вкладе в глобальное потепление из-за мощного парникового газа - метана, который выделяется при пищеварении у жвачных животных. Это вызывает острые политические споры и призывы к сокращению потребления мяса. Однако ученые напоминают, что полная картина климатического воздействия отрасли не ограничивается только выбросами от животных: огромную роль играет окружающая экосистема - пастбища, почва и растительность, которые способны активно поглощать углекислый газ из атмосферы. Исследователи из Университета Небраски-Линкольна решили глубже изучить этот баланс. Группа под руководством профессора Галена Эриксона сосредоточилась на том, как правильно организованные пастбища накапливают углерод в растениях и грунте благодаря естественным процессам, стимулируемым выпасом скота. Ученые подчеркивают, что при достаточном уровне осадков и грамотном управлении такие луга превращаются в мощные природные погло ...>>

NASA тестирует инновационную технологию крыла 15.02.2026

Коммерческая авиация ежегодно расходует колоссальные объемы керосина, что сказывается не только на бюджете авиакомпаний, но и на состоянии окружающей среды. В 2024 году глобальные затраты на авиационное топливо достигли 291 миллиарда долларов, и эта сумма продолжает расти. Чтобы справиться с этими вызовами, NASA активно работает над технологиями, способными заметно повысить аэродинамическую эффективность самолетов. Одним из самых перспективных направлений стало создание специальной конструкции крыла, которая максимизирует естественный ламинарный поток воздуха и минимизирует сопротивление. В январе 2026 года специалисты NASA Armstrong Flight Research Center успешно провели важный этап наземных испытаний концепции Crossflow Attenuated Natural Laminar Flow (CATNLF). Для эксперимента под фюзеляж исследовательского самолета F-15B закрепили вертикально ориентированную масштабную модель высотой около 0,9 м (3 фута), напоминающую узкий киль. Такая компоновка позволила подвергнуть прототип р ...>>

Забота о внуках очень полезна для здоровья мозга 14.02.2026

Общение между поколениями приносит радость всей семье, но мало кто задумывается, насколько активно бабушки и дедушки, заботящиеся о внуках, поддерживают свою умственную форму. Регулярное взаимодействие с детьми стимулирует мозг пожилых людей, помогая сохранять память, скорость мышления и общую когнитивную активность. Новые научные данные подтверждают, что такая добровольная помощь не только важна для общества, но и может замедлять возрастные изменения в мозге. Исследователи из Тилбургского университета в Нидерландах провели анализ, чтобы понять, приносит ли уход за внуками реальную пользу здоровью пожилых людей. Ведущий автор работы Флавия Черечес отметила, что многие бабушки и дедушки регулярно присматривают за детьми, и оставался открытым вопрос, насколько это положительно сказывается на их собственном благополучии, особенно в плане когнитивных функций. Ученые поставили цель выяснить, способен ли регулярный уход за внуками замедлить снижение памяти и других умственных способ ...>>

Случайная новость из Архива Глобальное потепление спровоцирует рекордное количество переселенцев 20.09.2019 Вскоре пятая часть населения Земли не сможет оставаться в своих странах из-за невыносимой жары. Исследователи Стэнфордского университета определили, что за грядущие тридцать лет 1,5 миллиарда людей станут вынужденными переселенцами из-за климатических изменений - жители околоэкваториальных территорий просто не смогут жить в созданных условиях. При этом, экономический разрыв между бедными и богатыми вырастет на 25%, а также обострятся конфликты и нестабильность в мире. В современном мире не существует такого понятия, как климатические переселенцы. Потому ни одна страна в мире не обязана принимать таких мигрантов, в соответствии с международной конвенцией ООН. Право на статус беженца имеют люди, которые меняют место жительства из-за обоснованного страха подвергнуться преследованиям по причине своей расы, религии, национальности, принадлежности к определенной социальной группе или политических убеждений. Ситуация в мире очень критическая - последний год показал, если отходы на нашей планеты будут выбрасываться такими темпами, то уже 2050 году на планете не останется ни одной зеленой зоны - средняя температура. Один месяц в году будет просто "смертоносным" и это не только для человека, а и для природы. Именно такая дата была названа научными сотрудниками Центра восстановления климата. Землю изменит кардинальной свой вид в космосе. Зеленые зон даже не будет на картах. Леса сгорят еще в первые годы на движения катастрофы.

Другие интересные новости:

▪ В Южной Корее запущен мощнейший в мире лазер

▪ Стервятники и антибиотики

▪ Сенсорные сети из шпионских камней

▪ Сверхчеткий дисплей

▪ Одной луной меньше

Лента новостей науки и техники, новинок электроники

Интересные материалы Бесплатной технической библиотеки:

▪ раздел сайта Крылатые слова, фразеологизмы. Подборка статей

▪ статья Время работает на нас. Крылатое выражение

▪ статья Как охотятся совы? Подробный ответ

▪ статья Ведущий специалист банка. Должностная инструкция

▪ статья Антенна-пеленгатор UB5UG. Энциклопедия радиоэлектроники и электротехники

▪ статья Соли жесткости - наблюдение за выпариванием воды. Химический опыт

Оставьте свой комментарий к этой статье:

www.diagram.com.ua
2000-2026