Лекция № 14. Оценка тяжести больного и мониторинг

Оценка соматического состояния больного.

1 балл - больные, заболевание у которых имеет локализованный характер и, как правило, не вызывает системные расстройства, т. е. практически здоровые люди.

2 балла - сюда относятся больные с невыраженными расстройствами, которые в умеренной степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов в гомеостазе.

3 балла - больные с жизненными системными расстройствами, которые значительно нарушают функционирование организма, но не приводят к нетрудоспособности.

4 балла - больные с тяжелыми системными расстройствами, создающими высокую опасность для жизни человека и приводящими к нетрудоспособности.

5 баллов - больные, состояние которых рассматривается как критическое, высок риск смерти в течение 24 ч.

Объем и характер оперативного вмешательства:

1 балл - небольшие операции на: удаление поверхностно расположенных и локализованных опухолей, вскрытие небольших гнойников, ампутацию пальцев кисти и стоп, перевязку и удаление геморроидальных узлов, неосложненные аппендэктомии и грыжесечения.

2 балла - операции средней тяжести: удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства; вскрытие гнойников, локализующихся в полостях; ампутация и экзартикуляция верхних и нижних конечностей; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; пробные торакотомии и лапаротомии; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства.

3 балла - обширные хирургические вмешательства: радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше); радикальные операции на органах грудной полости; расширенные ампутации конечностей, например чрезподвздошнокрестцовая ампутация; операции на головном мозге.

4 балла - операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, производимые в особых условиях (искусственное кровообращение, гипотермия и прочее).

Экстренные оперативные вмешательства оценивают, как и плановые, по физическому состоянию и объему операции, но включают в отдельную группу или обозначают в дополнение к цифре индексом "С".

Примечание

Операционно-анестезиологический риск обозначают следующим образом: в числителе указывают тяжесть исходного состояния в баллах, в знаменателе - объем операции также в баллах.

Классификация объективного статуса больного, разработанная Американским обществом анестезиологов (ASA).

1. Системные расстройства отсутствуют.

2. Легкие системные расстройства без нарушения функций.

3. Среднетяжелые и тяжелые системные заболевания с нарушением функций.

4. Тяжелое системное заболевание, которое постоянно представляет собой угрозу для жизни и приводит к несостоятельности функций.

5. Терминальное состояние, высокий риск летального исхода в течение суток вне зависимости от операции.

6. Смерть головного мозга, донорство органов для трансплантации.

Если вмешательство проводится в экстренном порядке, оценка состояния дополняется буквой "Е". Оценка состояния больного и возможная летальность каждого случая приведены в таблице 7.

Таблица 7

Оценка состояния больного и периоперационная летальность

Мониторинг (табл. 7) это контроль функций и процессов, выявление опасных их отклонений с целью предупреждения осложнений, в частности, во время анестезии и интенсивной терапии.

Мониторинг проводят с целью контроля:

1) за функциями больного (электрокардиография, пульсоксиметрия, капнография и др.);

2) лечебных действий (контроль нейромышечного блока);

3) окружающей среды (газового состава вдыхаемой смеси);

4) работы технических средств (аппарата ИВЛ и пр.).

Мониторинг функций по степени сложности может осуществлять:

1) непрерывный контроль за параметрами;

2) контроль с сигнализацией при выходе параметра из строя за установленные пределы;

3) непрерывный контроль с оповещением при выходе параметра за установленные пределы, а дополнительно подсказка решения;

4) то же с проведением мер по нормализации функции.

Актуальность мониторинга обусловлена:

1) постоянно возрастающей сложностью и длительностью хирургических вмешательств;

2) увеличением тяжести функциональных расстройств у больных;

3) усложнением технических средств, используемых в критической медицине.

Значимость мониторинга:

1) своевременная диагностика нарушений и профилактика тяжелых осложнений, в том числе остановки сердца и дыхания;

2) более адекватная тактика интенсивной терапии и высокая эффективность лечения.

Показания для мониторинга:

1) минимального мониторинга - обязателен всегда при анестезии и интенсивной терапии;

2) углубленного мониторинга (неинвазивные и инвазивные методы) при значительных нарушениях функций организма, особенно при возникновении у больного полиорганной недостаточности;

3) профилактического мониторинга - при риске развития критического состояния.

Стандарты мониторинга. В 1978 г. Голландским Советом здравоохранения введен первый стандарт мониторинга в операционной, который перечислял необходимое для мониторинга оборудование. В 1985 г. по предложению страховых компаний предложен Гарвардский стандарт мониторинга для анестезиологии, предусматривающий параметры для контроля у больных во время анестезии при операции и режим такого контроля. Внедрение его в практику снизило риск анестезиологических осложнений и сделало ее более безопасной для пациента.

В России в 1997 г. в системе МОРФ были обозначены стандарты минимального мониторинга проведения наркоза, реанимационных мероприятий и интенсивной терапии (№ 161/ДМ-2 от 24 февраля 1997 г. "О мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии"). Данные приведены в таблице 8, таблице 9.

Таблица 8

Анестезия

Таблица 9

Проведение реанимации и интенсивной терапии

Для проведения эффективной интенсивной терапии необходим мониторинг сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, функций печени, почек, желудочно-кишечного тракта, кроветворения, гемостаза, а также энергетического, водно-электролитного, кислотно-основного и онкоосмотического баланса. В равной степени имеет важное значение интенсивный контроль за проводимыми лечебными мероприятиями и их результатами. Немаловажную роль играет мониторинг наружного и внутреннего микробиологического статуса, а также применение прогностических критериев и оценки исходов. В первую очередь необходимо использовать клиническую оценку статуса пациента и неинвазивные методы мониторинга.

Клинический мониторинг, т. е. наблюдение за клиническими признаками и симптоматикой, качественными данными, является не менее важным, чем количественные показатели, полученные с помощью сложной техники.

Мониторинг функций систем

Мониторинг системы кровообращения

Мониторинг кровообращения предусматривает своевременное выявление аритмий сердца и ишемии миокарда посредством использования электрокардиографии.

Аритмии сердца можно определить по зубцу Р и комплексу ORS на электрокардиомониторе в отведениях V1 и V2 стандартного отведения от конечностей или их модификаций.

Ишемию миокарда можно определить по возникшей депрессии сегмента ST на ЭКГ:

1) в грудном отведении V5, а также на одной из ее модификаций - ишемия перегородки левой боковой стенки;

2) стандартное 2 отведение от конечностей - ишемия базальной зоны миокарда в бассейне правой коронарной артерии.

Косонисходящая депрессия ST (элевация) является индикатором ишемии под воздействием стресса.

Мониторинг гемодинамики осуществляют путем:

1) измерения АД;

2) измерения ЦВД в сочетании с объемными нагрузочными пробами (это информация о сосудистом наполнении);

3) определения давления в легочной артерии и давления заклинивания (ДЗЛА) с помощью флотирующего катетера легочной артерии - более точный метод для оценки внутрисосудистого объема, чем ЦВД, а также может служить мерой преднагрузки левого желудочка;

4) определение сердечного выброса посредством термодилюционной методики, методом Фика (СO = VCO₂ / CaCO₂), различными модификациями методики Доплера (пищеводная доплеровская эхокардиография), УЗИ сердца.

Мониторинг дыхания

Мониторинг дыхания осуществляют по клиническим симптомам и данным капнографии, пульсоксиметрии, волюмоспирометрии и периодическим исследованием газов крови. При ИВЛ дополнительно определяют давление в системе "аппарат ИВЛ - больной" и концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂).

Клинические признаки нарушения дыхания: частое (более 24-30 в мин для взрослых) поверхностное дыхание, участие в дыхании дополнительных мышц (грудино-ключично-сосцевидных, абдоминальных и других, что проявляется втягиванием межреберных промежутков, раздуванием крыльев носа, вынужденным полусидячим положением), потливостью, цианозом, изменением пульса (сначала учащение, а затем может быть аритмия) и АД (повышение, а при выраженной гипоксии - снижение), изменением сознания от эйфории до комы.

Капнография позволяет своевременно выявить нарушение вентиляции: гиповентиляцию (увеличение концентрации СО₂ в конечно-выдыхаемом воздухе - FetCO₂ > 6,4 %), гипервентиляцию (FetCO₂ < 4,9 %), неравномерность вентиляции (угол наклона альвеолярного плато капнограммы - 5°). При ИВЛ, если отсутствует капнограф, объем вентиляции контролируется по минутному объему дыхания (Vист.), измеряемому с помощью волюмоспирометра, который устанавливается на пути выдоха. Кроме этого, осуществляется контроль за минутным вдыхаемым объемом (Vаппар.), который необходим для расчета концентрации кислорода во вдыхаемой смеси газов и определения герметичности данной системы - "аппарат ИВЛ-больной". Контроль герметичности достигается также по давлению в системе "аппарат-больной", измеряемом посредством моновакуометра.

Пульсоксиметрия позволяет своевременно выявить нарушение оксигенации в легких, гипоксемию (SaO₂ < 94 %). Кроме того, на основании характера плетизмограммы можно судить о состоянии микроциркуляции и сердечном выбросе.

Дополнительное исследование газов крови помогает оценить степень нарушения газообмена в легких (по величине альвеолоартериального градиента напряжения кислорода. Некоторые мониторы могут обеспечивать во время проведения ИВЛ оценку биомеханики дыхания на основании величины податливости легких и грудной клетки (С, в норме 60-100 мл) и сопротивления (резистентности) дыхательных путей (R, в норме 2-3 см).

Мониторинг неврологических функций

Мониторинг неврологических функций осуществляют путем оценки сознания по шкале Глазго (на основании реакции открывания глаз, двигательного и словесного ответов на возрастающий по силе стимул: 15 баллов - норма, 3 балла - смерть мозга).

Кроме этого, определяют внутричерепное давление и мозговой кровоток (например, с помощью транскраниального доплеровского монитора). Монитор функции почек осуществляют чаще всего путем определения почасового диуреза, который в норме составляет > 0,5 мл/кг/ч.

Автор: Колесникова М.А.

<< Назад: Местная анастезия (Поверхностная анестезия. Регионарная анестезия. Анестезия шейного сплетения (АШС). Анестезия плечевого сплетения (АПС). Анестезия переферических нервов в области запястья. Анестезия нижних конечностей. Эпидуральная анестезия. Люмбальная анестезия. Шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому)

>> Вперед: Искусственная вентиляция легких

Рекомендуем интересные статьи раздела Конспекты лекций, шпаргалки:

▪ Общая социология. Конспект лекций

▪ Русский язык и культура речи. Шпаргалка

▪ Финансы. Конспект лекций

Смотрите другие статьи раздела Конспекты лекций, шпаргалки.

Читайте и пишите полезные комментарии к этой статье.

<< Назад

Последние новости науки и техники, новинки электроники:

Лабораторная модель прогнозирования землетрясений 30.11.2025

Предсказание землетрясений остается одной из самых сложных задач геофизики. Несмотря на развитие сейсмологии, ученые все еще не могут точно определить момент начала разрушительного движения разломов. Недавние эксперименты американских исследователей открывают новые горизонты: впервые удалось наблюдать микроскопические изменения в контактной зоне разломов, которые предшествуют землетрясению. Группа под руководством Сильвена Барбота обнаружила, что "реальная площадь контакта" - участки, где поверхности разлома действительно соприкасаются - изменяется за миллисекунды до высвобождения накопленной энергии. "Мы открыли окно в сердце механики землетрясений", - отмечает Барбот. Эти изменения позволяют фиксировать этапы зарождения сейсмического события еще до появления традиционных сейсмических волн. Для наблюдений ученые использовали прозрачные акриловые материалы, через которые можно было отслеживать световые изменения в зоне контакта. В ходе искусственного моделирования примерно 30% ко ...>>

Музыка как естественный анальгетик 30.11.2025

Ученые все активнее исследуют немедикаментозные способы облегчения боли. Одним из перспективных направлений становится использование музыки, которая способна воздействовать на эмоциональное состояние и когнитивное восприятие боли. Новое исследование международной группы специалистов демонстрирует, что даже кратковременное прослушивание любимых композиций может значительно снижать болевые ощущения у пациентов с острой болью в спине. В эксперименте участвовали пациенты, обратившиеся за помощью в отделение неотложной помощи с выраженной болью в спине. Им предлагалось на протяжении десяти минут слушать свои любимые музыкальные треки. Уже после этой короткой сессии врачи фиксировали заметное уменьшение интенсивности боли как в состоянии покоя, так и при движениях. Авторы исследования подчеркивают, что музыка не устраняет саму причину боли. Тем не менее, она воздействует на эмоциональный фон пациента, снижает уровень тревожности и отвлекает внимание, что в сумме приводит к субъективном ...>>

Алкоголь может привести к слобоумию 29.11.2025

Проблема влияния алкоголя на стареющий мозг давно вызывает интерес как у врачей, так и у исследователей когнитивного старения. В последние годы стало очевидно, что границы "безопасного" употребления спиртного размываются, и новое крупное исследование, проведенное международной группой ученых, вновь указывает на это. Работы Оксфордского университета, выполненные совместно с исследователями из Йельского и Кембриджского университетов, показывают: даже небольшие дозы алкоголя способны ускорять когнитивный спад. Команда проанализировала данные более чем 500 тысяч участников из британского биобанка и американской Программы миллионов ветеранов. Дополнительно был выполнен метаанализ сорока пяти исследований, в общей сложности включавших сведения о 2,4 миллиона человек. Такой масштаб позволил оценить не только прямую связь между употреблением спиртного и развитием деменции, но и влияние генетической предрасположенности. Один из наиболее тревожных результатов касается людей с повышенным ге ...>>

Случайная новость из Архива Дроны будут отгонять стаи птиц от аэропортов 10.08.2018 В обычной жизни использование дронов на территории аэропортов или в непосредственной близости с ними запрещено, однако в ближайшее время ситуация изменится, но только для специальных автоматических дронов, которые будут заниматься отпугиванием стай птиц. При ручном управлении оператор может совершить различные ошибки, в результате которых стая станет еще более неуправляемой, что может привести к ее столкновению с самолетами. Именно для этого ученые Калифорнийского технологического института разработали алгоритм, который позволяет беспилотным летательным аппаратам самостоятельно направлять стаи птиц в нужном направлении. Их вдохновил инцидент, известный как "Чудо на Гудзоне", произошедший в 2009 году. Тогда самолет, столкнувшийся со стаей птиц, потерял оба двигателя на малой высоте и чудом совершил посадку на реку Гудзон, что стало возможным благодаря профессионализму командира воздушного судна Чесли Салленбергер (Chesley Sullenberger). Однако у подобных ситуаций вполне может быть и более трагическая развязка, посчитали разработчики, которые создали алгоритм. Дроны фиксируют, как формируется стая, как она реагирует на "угрозы", при этом компьютерная система формирует дальнейшую модель поведения стаи и отдает команды дрону. Разработчики уже успешно испытали данную систему, доказав, что один дрон вполне может справиться со стаей, включающей несколько десятков птиц.

Другие интересные новости:

▪ Кондиционер из стеклотары

▪ Решена основная проблема выращивания растений в космосе

▪ Ни одна бумажка не пропадет

▪ Новые импульсные преобразователи RECOM с увеличенным выходным током

▪ Удобрения с контролируемым высвобождением

Лента новостей науки и техники, новинок электроники

Интересные материалы Бесплатной технической библиотеки:

▪ раздел сайта Опыты по физике. Подборка статей

▪ статья Геракл. Крылатое выражение

▪ статья Кто обитал на Олимпе, а кто - на Парнасе? Подробный ответ

▪ статья Электромонтер по ремонту и обслуживанию электрооборудования грузоподъемных машин. Типовая инструкция по охране труда

▪ статья Медицинский транзисторный термометр. Энциклопедия радиоэлектроники и электротехники

▪ статья Четыре разных карты становятся одинаковыми. Секрет фокуса

Оставьте свой комментарий к этой статье:

www.diagram.com.ua
2000-2025