Лекция № 14. Оценка тяжести больного и мониторинг

Оценка соматического состояния больного.

1 балл - больные, заболевание у которых имеет локализованный характер и, как правило, не вызывает системные расстройства, т. е. практически здоровые люди.

2 балла - сюда относятся больные с невыраженными расстройствами, которые в умеренной степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов в гомеостазе.

3 балла - больные с жизненными системными расстройствами, которые значительно нарушают функционирование организма, но не приводят к нетрудоспособности.

4 балла - больные с тяжелыми системными расстройствами, создающими высокую опасность для жизни человека и приводящими к нетрудоспособности.

5 баллов - больные, состояние которых рассматривается как критическое, высок риск смерти в течение 24 ч.

Объем и характер оперативного вмешательства:

1 балл - небольшие операции на: удаление поверхностно расположенных и локализованных опухолей, вскрытие небольших гнойников, ампутацию пальцев кисти и стоп, перевязку и удаление геморроидальных узлов, неосложненные аппендэктомии и грыжесечения.

2 балла - операции средней тяжести: удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства; вскрытие гнойников, локализующихся в полостях; ампутация и экзартикуляция верхних и нижних конечностей; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; пробные торакотомии и лапаротомии; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства.

3 балла - обширные хирургические вмешательства: радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше); радикальные операции на органах грудной полости; расширенные ампутации конечностей, например чрезподвздошнокрестцовая ампутация; операции на головном мозге.

4 балла - операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, производимые в особых условиях (искусственное кровообращение, гипотермия и прочее).

Экстренные оперативные вмешательства оценивают, как и плановые, по физическому состоянию и объему операции, но включают в отдельную группу или обозначают в дополнение к цифре индексом "С".

Примечание

Операционно-анестезиологический риск обозначают следующим образом: в числителе указывают тяжесть исходного состояния в баллах, в знаменателе - объем операции также в баллах.

Классификация объективного статуса больного, разработанная Американским обществом анестезиологов (ASA).

1. Системные расстройства отсутствуют.

2. Легкие системные расстройства без нарушения функций.

3. Среднетяжелые и тяжелые системные заболевания с нарушением функций.

4. Тяжелое системное заболевание, которое постоянно представляет собой угрозу для жизни и приводит к несостоятельности функций.

5. Терминальное состояние, высокий риск летального исхода в течение суток вне зависимости от операции.

6. Смерть головного мозга, донорство органов для трансплантации.

Если вмешательство проводится в экстренном порядке, оценка состояния дополняется буквой "Е". Оценка состояния больного и возможная летальность каждого случая приведены в таблице 7.

Таблица 7

Оценка состояния больного и периоперационная летальность

Мониторинг (табл. 7) это контроль функций и процессов, выявление опасных их отклонений с целью предупреждения осложнений, в частности, во время анестезии и интенсивной терапии.

Мониторинг проводят с целью контроля:

1) за функциями больного (электрокардиография, пульсоксиметрия, капнография и др.);

2) лечебных действий (контроль нейромышечного блока);

3) окружающей среды (газового состава вдыхаемой смеси);

4) работы технических средств (аппарата ИВЛ и пр.).

Мониторинг функций по степени сложности может осуществлять:

1) непрерывный контроль за параметрами;

2) контроль с сигнализацией при выходе параметра из строя за установленные пределы;

3) непрерывный контроль с оповещением при выходе параметра за установленные пределы, а дополнительно подсказка решения;

4) то же с проведением мер по нормализации функции.

Актуальность мониторинга обусловлена:

1) постоянно возрастающей сложностью и длительностью хирургических вмешательств;

2) увеличением тяжести функциональных расстройств у больных;

3) усложнением технических средств, используемых в критической медицине.

Значимость мониторинга:

1) своевременная диагностика нарушений и профилактика тяжелых осложнений, в том числе остановки сердца и дыхания;

2) более адекватная тактика интенсивной терапии и высокая эффективность лечения.

Показания для мониторинга:

1) минимального мониторинга - обязателен всегда при анестезии и интенсивной терапии;

2) углубленного мониторинга (неинвазивные и инвазивные методы) при значительных нарушениях функций организма, особенно при возникновении у больного полиорганной недостаточности;

3) профилактического мониторинга - при риске развития критического состояния.

Стандарты мониторинга. В 1978 г. Голландским Советом здравоохранения введен первый стандарт мониторинга в операционной, который перечислял необходимое для мониторинга оборудование. В 1985 г. по предложению страховых компаний предложен Гарвардский стандарт мониторинга для анестезиологии, предусматривающий параметры для контроля у больных во время анестезии при операции и режим такого контроля. Внедрение его в практику снизило риск анестезиологических осложнений и сделало ее более безопасной для пациента.

В России в 1997 г. в системе МОРФ были обозначены стандарты минимального мониторинга проведения наркоза, реанимационных мероприятий и интенсивной терапии (№ 161/ДМ-2 от 24 февраля 1997 г. "О мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии"). Данные приведены в таблице 8, таблице 9.

Таблица 8

Анестезия

Таблица 9

Проведение реанимации и интенсивной терапии

Для проведения эффективной интенсивной терапии необходим мониторинг сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, функций печени, почек, желудочно-кишечного тракта, кроветворения, гемостаза, а также энергетического, водно-электролитного, кислотно-основного и онкоосмотического баланса. В равной степени имеет важное значение интенсивный контроль за проводимыми лечебными мероприятиями и их результатами. Немаловажную роль играет мониторинг наружного и внутреннего микробиологического статуса, а также применение прогностических критериев и оценки исходов. В первую очередь необходимо использовать клиническую оценку статуса пациента и неинвазивные методы мониторинга.

Клинический мониторинг, т. е. наблюдение за клиническими признаками и симптоматикой, качественными данными, является не менее важным, чем количественные показатели, полученные с помощью сложной техники.

Мониторинг функций систем

Мониторинг системы кровообращения

Мониторинг кровообращения предусматривает своевременное выявление аритмий сердца и ишемии миокарда посредством использования электрокардиографии.

Аритмии сердца можно определить по зубцу Р и комплексу ORS на электрокардиомониторе в отведениях V1 и V2 стандартного отведения от конечностей или их модификаций.

Ишемию миокарда можно определить по возникшей депрессии сегмента ST на ЭКГ:

1) в грудном отведении V5, а также на одной из ее модификаций - ишемия перегородки левой боковой стенки;

2) стандартное 2 отведение от конечностей - ишемия базальной зоны миокарда в бассейне правой коронарной артерии.

Косонисходящая депрессия ST (элевация) является индикатором ишемии под воздействием стресса.

Мониторинг гемодинамики осуществляют путем:

1) измерения АД;

2) измерения ЦВД в сочетании с объемными нагрузочными пробами (это информация о сосудистом наполнении);

3) определения давления в легочной артерии и давления заклинивания (ДЗЛА) с помощью флотирующего катетера легочной артерии - более точный метод для оценки внутрисосудистого объема, чем ЦВД, а также может служить мерой преднагрузки левого желудочка;

4) определение сердечного выброса посредством термодилюционной методики, методом Фика (СO = VCO₂ / CaCO₂), различными модификациями методики Доплера (пищеводная доплеровская эхокардиография), УЗИ сердца.

Мониторинг дыхания

Мониторинг дыхания осуществляют по клиническим симптомам и данным капнографии, пульсоксиметрии, волюмоспирометрии и периодическим исследованием газов крови. При ИВЛ дополнительно определяют давление в системе "аппарат ИВЛ - больной" и концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂).

Клинические признаки нарушения дыхания: частое (более 24-30 в мин для взрослых) поверхностное дыхание, участие в дыхании дополнительных мышц (грудино-ключично-сосцевидных, абдоминальных и других, что проявляется втягиванием межреберных промежутков, раздуванием крыльев носа, вынужденным полусидячим положением), потливостью, цианозом, изменением пульса (сначала учащение, а затем может быть аритмия) и АД (повышение, а при выраженной гипоксии - снижение), изменением сознания от эйфории до комы.

Капнография позволяет своевременно выявить нарушение вентиляции: гиповентиляцию (увеличение концентрации СО₂ в конечно-выдыхаемом воздухе - FetCO₂ > 6,4 %), гипервентиляцию (FetCO₂ < 4,9 %), неравномерность вентиляции (угол наклона альвеолярного плато капнограммы - 5°). При ИВЛ, если отсутствует капнограф, объем вентиляции контролируется по минутному объему дыхания (Vист.), измеряемому с помощью волюмоспирометра, который устанавливается на пути выдоха. Кроме этого, осуществляется контроль за минутным вдыхаемым объемом (Vаппар.), который необходим для расчета концентрации кислорода во вдыхаемой смеси газов и определения герметичности данной системы - "аппарат ИВЛ-больной". Контроль герметичности достигается также по давлению в системе "аппарат-больной", измеряемом посредством моновакуометра.

Пульсоксиметрия позволяет своевременно выявить нарушение оксигенации в легких, гипоксемию (SaO₂ < 94 %). Кроме того, на основании характера плетизмограммы можно судить о состоянии микроциркуляции и сердечном выбросе.

Дополнительное исследование газов крови помогает оценить степень нарушения газообмена в легких (по величине альвеолоартериального градиента напряжения кислорода. Некоторые мониторы могут обеспечивать во время проведения ИВЛ оценку биомеханики дыхания на основании величины податливости легких и грудной клетки (С, в норме 60-100 мл) и сопротивления (резистентности) дыхательных путей (R, в норме 2-3 см).

Мониторинг неврологических функций

Мониторинг неврологических функций осуществляют путем оценки сознания по шкале Глазго (на основании реакции открывания глаз, двигательного и словесного ответов на возрастающий по силе стимул: 15 баллов - норма, 3 балла - смерть мозга).

Кроме этого, определяют внутричерепное давление и мозговой кровоток (например, с помощью транскраниального доплеровского монитора). Монитор функции почек осуществляют чаще всего путем определения почасового диуреза, который в норме составляет > 0,5 мл/кг/ч.

Автор: Колесникова М.А.

<< Назад: Местная анастезия (Поверхностная анестезия. Регионарная анестезия. Анестезия шейного сплетения (АШС). Анестезия плечевого сплетения (АПС). Анестезия переферических нервов в области запястья. Анестезия нижних конечностей. Эпидуральная анестезия. Люмбальная анестезия. Шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому)

>> Вперед: Искусственная вентиляция легких

Рекомендуем интересные статьи раздела Конспекты лекций, шпаргалки:

▪ Аграрное право. Шпаргалка

▪ Право интеллектуальной собственности. Шпаргалка

▪ Зарубежная литература XX века в кратком изложении. Часть 1. Шпаргалка

Смотрите другие статьи раздела Конспекты лекций, шпаргалки.

Читайте и пишите полезные комментарии к этой статье.

<< Назад

Последние новости науки и техники, новинки электроники:

Экраны влияют на детей неравномерно в разном возрасте 01.08.2026

Планшеты и смартфоны давно стали привычной частью повседневной жизни даже самых маленьких детей. Родители часто используют гаджеты, чтобы успокоить малыша или занять его на время, однако ученые все чаще задаются вопросом, как экранное время сказывается на развитии мозга и будущей способности к обучению. Новое исследование показывает, что значение имеет не только продолжительность просмотра, но и возраст, в котором ребенок проводит время перед экраном. Ученые наблюдали детей от рождения до 8 лет. Оказалось, что больше всего экраны влияют на мозг в два периода - в раннем младенческом возрасте и перед поступлением в школу. У детей, много времени проводивших перед экранами в эти возрастные точки, в 9 лет были несколько хуже успехи в обучении, а в 10,5 лет хуже работала рабочая память - способность удерживать и обрабатывать информацию здесь и сейчас. Исследователи из Франции и Сингапура проанализировали данные 502 детей и выделили два ключевых этапа. У младенцев мозг развивается очень ...>>

Умные жилеты, спасающие от жары 01.08.2026

Летняя жара в больших городах все чаще становится серьезным испытанием для людей, работающих на открытом воздухе. Мусорщики, строители и другие специалисты вынуждены проводить часы под палящим солнцем, рискуя перегревом. Китайские инженеры предложили практичное решение - специальные охлаждающие жилеты, которые помогают снизить ощущаемую температуру примерно на 10 градусов. Пока мир страдает от сильной жары, китайские инженеры разработали "умные" жилеты с климат-контролем. Жилеты с кондиционированием почти не отличаются от обычной рабочей одежды. Главное отличие - в системе охлаждения. В городе Нанкин в жилет вмонтированы два вентилятора, работающих от портативных аккумуляторов. Одного заряда хватает на 3-4 часа непрерывной работы. В Чанчжоу решили разместить в карманах охлаждающие элементы с материалом, который при нагревании переходит из твердого состояния в жидкое, активно поглощая тепло. Это поддерживает комфортную температуру в течение 2,5-4 часов. Такие жилеты выглядят почти ...>>

Летающие ветротурбины 3 МВт вышли в серию 31.07.2026

Традиционные ветряные электростанции зависят от силы и стабильности ветра у поверхности земли, где воздушные потоки часто бывают слабыми и порывистыми. На больших высотах ветер обычно сильнее и постояннее, поэтому инженеры уже давно рассматривают возможность подъема турбин в воздух. Китайская компания сделала важный шаг в этом направлении, перейдя от испытаний к мелкосерийному производству. Компания Beijing Linyi Yunchuan Energy Technology запустила мелкосерийное производство летающей ветротурбины S2000, а в провинции Чжэцзян возводят отдельный завод по производству материалов для оболочки аппарата. У компании уже есть предварительные договоренности с прибрежными городами и горными регионами, которые рассматривают возможность использования этой технологии для удовлетворения собственных энергетических потребностей. Прототип, который полгода назад только что поднялся в небо над Сычуанем, теперь превращается в целую отрасль. Идея S2000 проста: вместо того чтобы устанавливать ветряну ...>>

Случайная новость из Архива Долой телефоны-автоматы 04.02.2001 Число владельцев сотовых телефонов во Франции бурно растет: в 1997 году их было 9 миллионов, в 1999-м - вдвое больше, в середине 2000 года - 26 миллионов. Население Франции (без заморских территорий) составляет 59 миллионов человек, так что практически у половины французов есть карманный телефон. Поэтому 240 тысяч телефонов-автоматов, расставленных по стране, постепенно оказываются не у дел: ежегодно количество звонков с автоматов падает на 12 - 15 процентов. Недавно принят план переоборудования телефонных кабин в информационные мультимедийные пункты. С помощью обычной телефонной или банкоматной карточки здесь можно будет по цене внутригородского телефонного звонка получить доступ в Интернет, воспользоваться видеокамерой для передачи своего изображения в сеть, сканером, факсом, ксероксом. Переоборудование должно начаться в этом году.

Другие интересные новости:

▪ Полезная говядина

▪ Бессмертные квантовые частицы

▪ Набор Toshiba EBTZ1041-SK-A1 для носимых устройств Интернета вещей

▪ Солнечная буря угрожает Олимпиаде 2012

▪ Питание англичан ухудшается

Лента новостей науки и техники, новинок электроники

Интересные материалы Бесплатной технической библиотеки:

▪ раздел сайта Технологии радиолюбителя. Подборка статей

▪ статья Невзирая на лица. Крылатое выражение

▪ статья Какая собака самая большая и сильная? Подробный ответ

▪ статья Помело. Легенды, выращивание, способы применения

▪ статья Измерительная техника. Справочник

▪ статья Гирлянда на ламповых и полупроводниковых индикаторах. Энциклопедия радиоэлектроники и электротехники

Оставьте свой комментарий к этой статье:

www.diagram.com.ua
2000-2026