Возложение ответственности за                         Начальнику управления

безопасную эксплуатацию                                  госэнергонадзора

электроустановок                                                 _____

______                    подпись, инициалы, фамилия

______                    от __

наименование организации                                 владельца, руководителя организации

______                    _____

на ___                                      Ф.И.О.

Ф.И.О.                                               Паспорт: серия ____ № _______

Согласовано                                                          выдан

Начальник управления                                         Адрес регистрации места

госэнергонадзора                                                  жительства ______

___________

(подпись, инициалы, фамилия)                             _____

"__"  200 __ г.                                "__" __ 199 _ г.p>

М.П.

В соответствии с п. 1.2.4 Правил технической эксплуатации электроустановок Потребителей прошу Вас согласовать возложение ответственности за безопасную эксплуатацию электроустановок

, расположенной

наименование организации

по адресу ______

на ______ руководителя, владельца ________

ненужное зачеркнуть

этого объекта ___

Ф.И.О. полностью

Я обязуюсь содержать и эксплуатировать электроустановку указанного объекта в соответствии с требованиями действующих правил и других нормативно-технических документов.

Электроприемников напряжением выше 380 В не имею.

"__" __________ 200 _ г.

_

Подпись руководителя, владельца

Проверено:

Инспектор госэнергонадзора

__ //

штамп и подпись                                 Фамилия и инициалы инспектора

М.П.

"__" _ 200 _ г.

Инструктаж по обеспечению безопасной эксплуатации электроустановки получил:

_______ //

подпись                                                                 Фамилия и инициалы

Инструктаж провел:

_______ //

подпись                                                                 Фамилия и инициалы

"__"  200 _ г.